Y a-t-il un bénéfice à mettre en place une stratégie antiplaquettaire génétiquement ciblée ?

  • Claassens DMF & al.
  • N Engl J Med
  • 3 sept. 2019

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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À retenir 

Une étude menée chez des sujets souffrant de syndrome coronarien avec surélévation du segment ST (SCA ST+) et devant subir une intervention coronarienne percutanée (ICP) a évalué l’intérêt d’une stratégie d’identification du polymorphisme CYP2C19 pour mettre en place un traitement antiagrégant adapté versus un traitement standard.

Les résultats à 12 mois apportent plusieurs enseignements. Ils montrent que par rapport à un traitement standard (ticagrelor ou prasugrel), l’adaptation du traitement par identification du phénotype CYP2C19 :

  • N’augmente pas le risque d’événements thrombotiques,
  • Diminue significativement le risque de saignement.

L’adaptation a conduit à un traitement par clopidogrel pour environ 60% des patients et par ticagrélor ou prasugrel pour environ 40%. Ces résultats sont cohérents avec d’autres études observationnelles de plus faibles effectifs ayant évalué cette stratégie génétiquement guidée.

Pourquoi cette étude est-elle intéressante ?

De précédentes études ont montré qu’environ 30% des individus d’origine caucasienne auraient une réponse insuffisante au clopidogrel – prodrogue métabolisée au niveau hépatique en une substance active par le CYP450. Cette « résistance » au traitement serait en partie liée à la présence de variants génétiques CYP2C19*2 ou CYP2C19*3 qui induisent une perte de fonction de l’allèle. La présence de l’un de ces variants génétiques atténue l’effet antiagrégant plaquettaire du clopidogrel. Il est utile de pouvoir mettre en place des stratégies permettant d’avoir les meilleurs indicateurs de succès d’une thérapie anti-agrégante dans ce contexte.

Méthodologie

L’étude POPular Genetic est un essai mené en ouvert chez des patients avec SCA ST+ qui devaient subir une première ICP avec implantation d’un stent. Les participants ont été randomisés pour être traités durant 12 mois par clopidogrel, prasugrel ou ticagrelor en fonction de leur polymorphisme CYP2C19 (groupe guidé génétiquement) ou par un traitement par ticagrelor ou prasugrel (traitement standard). Dans le groupe guidé génétiquement, les porteurs des variants CYP2C19*2 ou CYP2C19*3 responsables de la perte de fonction ont reçu du ticagrelor ou du prasugrel et les non-porteurs du clopidogrel.

Principaux résultats

Entre 2011 et 2018, 2.488 patients ont été inclus dans les analyses (1.242 dans le groupe guidé génétiquement et 1.246 dans le groupe traitement standard).

Dans le groupe guidé génétiquement, 60,6% des sujets ont reçu du clopidogrel, 39,1% du ticagrelor ou du prasugrel. Et dans le groupe traitement standard, 92,7% ont été traités par ticagrélor ou prasugrel et 7,0% par clopidogrel.

À 12 mois, 5,1% des patients du groupe génétiquement guidé et 5,9% des patients du groupe standard sont décédés ou ont eu un IDM, une thrombose de stent ou un saignement majeur (critère composite principal d’évaluation). La différence absolue de survenue de ces événements était de -0,7 [-2,0 à 0,7] points de pourcentage (p

Aucune différence significative n’a été mise en évidence entre les deux groupes en ce qui concerne les événements thrombotiques seuls, respectivement 2,7 versus 3,3% pour les groupes génétiquement guidé et traitement standard.

À 12 mois, 9,8% et 12,5% des sujets du groupe génétiquement guidé et traitement standard ont respectivement eu des saignements majeurs ou mineurs soit une différence de risque significative de 22% en faveur du groupe génétiquement guidé (p=0,04). Les analyses complémentaires ont montré que la différence significative de saignements portait sur les saignements mineurs (HR 0,72 [0,55-0,94]) et non les saignements majeurs (HR 0,97 [0,58-1,63]).

Principales limitations

Il s’agit d’un essai mené en ouvert.