WONCA 2023 - L'échographie en médecine générale a besoin de règles

"Les principaux obstacles à la diffusion de l'échographie en médecine générale sont l'absence de compensation adéquate de la part des systèmes de santé et de formation spécifique", a expliqué Troels Mengel-Jørgensen, membre du Collège danois des médecins généralistes, qui a souligné que même dans les écoles de spécialisation en médecine familiale, cet outil important est négligé. Avec sa collègue Victoria Hultén, le groupe de médecins de famille danois a analysé les données de la littérature et élaboré quelques recommandations pour une bonne utilisation.

La carte des utilisateurs

"En 2015, nous avions mené une étude sur les expériences européennes d'utilisation de l'échographie en médecine territoriale. Les résultats ont été publiés dans l'European Journal of General Practice et ont montré une grande variabilité entre les 12 pays examinés. Ce n'est que dans très peu de pays qu'une certification spécifique est exigée, ce qui constitue encore un obstacle à l'adoption de cette technique", explique Victoria Hultén. "Ces dernières années, l'utilisation du POCUS (point-of-care-ultrasound, c'est-à-dire la disponibilité de l'appareil et d'un opérateur sachant l'utiliser sur le terrain) a augmenté. Notre enquête montre qu'il est principalement utilisé pour des procédures, par exemple pour insérer correctement une aiguille, ou pour répondre à des questions de base telles que la présence d'ascite, et pas nécessairement pour parvenir à des diagnostics spécifiques". 

L'Allemagne est le pays qui semble avoir l'accès le plus facile à l'équipement, avec une large répartition sur l'ensemble du territoire. Elle est suivie par la Suisse, où 40% des médecins ont accès à un échographe abdominal, la Finlande, où environ 35% des médecins peuvent utiliser à la fois des échographes abdominaux et gynécologiques, puis la Pologne, la Roumanie, la Slovénie et l'Espagne. Dans tous les autres pays, les pourcentages sont inférieurs. Si l'on sépare les données relatives aux seuls médecins généralistes de celles concernant l'ensemble de la médecine territoriale, on constate que c'est la Suisse, avec 76% des médecins généralistes équipés d'échographes, qui arrive en tête du classement, grâce notamment à la reconnaissance du remboursement par les assurances privées.

Manque de formation

« Selon une étude que nous avons menée au Danemark sur les risques du POCUS en médecine générale, le surdiagnostic et l'erreur de diagnostic, avec toutes les implications qui en découlent en termes d'examens complémentaires, sont les effets négatifs les plus fréquents, plus fréquents encore que l'absence de diagnostic", poursuit Victoria Hultén. 

Après avoir mené une série d'entretiens qualitatifs, l'équipe de médecins de famille danois a réalisé une enquête qualitative-quantitative sur 20 POCUS utilisés sur 574 patients.

Chaque médecin a recruté les patients étudiés par POCUS pendant un mois consécutif. Une évaluation des compétences POCUS de chaque participant a été réalisée avant l'inscription des patients à l'aide d'une version adaptée de l'instrument Objective Structured Assessment of Ultrasound Skills (évaluation structurée objective des compétences en matière d'échographie).

Enfin, une sous-analyse des utilisateurs individuels a été réalisée pour comprendre la proportion d'examens ciblés par rapport aux examens exploratoires et le nombre de zones anatomiques différentes évaluées. En outre, les limites des utilisateurs individuels en termes de compétences échographiques ont été prises en compte en calculant la proportion d'examens échographiques effectués dans des zones anatomiques pour lesquelles le médecin généraliste avait reçu une formation reconnue et avait été évalué en tant qu'expert.

Lors des entretiens, les médecins généralistes ont indiqué que l'utilisation de l'échographie au point de service n'était appropriée que dans les situations ayant un objectif clair, avec des pathologies spécifiques prédéfinies et dans des zones anatomiques délimitées. Ils ont également déclaré que les médecins généralistes devraient recevoir une formation officielle à l'échographie et être des experts dans les examens qu'ils pratiquent. Dans l'étude de cohorte, cependant, les médecins généralistes ont effectué des examens échographiques dans des zones anatomiques avec ou sans suspicion clinique définie et certains ont effectué des examens échographiques pour lesquels ils n'avaient pas de formation ou d'expertise préalable.

"Nous avons constaté une différence entre les idées sur l'utilisation appropriée de l'échographie en médecine générale et l'utilisation réelle", conclut Victoria Hultér. "C'est pourquoi nous avons formulé quelques recommandations pour l'utilisation des POCUS : tout d'abord, ils doivent être encadrés dans le cadre de la médecine générale et adaptés à ses objectifs diagnostiques, ce qui nécessite une série d'études et de recommandations ad hoc ; le médecin généraliste ne doit effectuer que des examens pertinents pour son activité, faisables et faciles à réaliser, dont une liste partagée doit être établie ; le médecin doit se limiter aux procédures pour lesquelles il a reçu une formation adéquate et pour lesquelles il se sent suffisamment expert, ce qui implique le développement de cours de formation et l'obligation d'une formation continue dédiée."