Vitamine D chez les sujets à risque d’ostéoporose : quand et comment l’administrer ?

  • Souberbielle JC & al.
  • Joint Bone Spine
  • 1 janv. 2020

  • Par Nathalie Barrès
  • Résumé d’articles
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Plusieurs experts français et représentants du groupe de recherche et d’information sur les ostéoporoses (GRIO) ont publié un article dans Joint Bone Spinerappelant des éléments fondamentaux sur la prescription de la vitamine D chez les individus à risque d’ostéoporose. L’intérêt de la vitamine D pour la santé osseuse et musculaire est bien connue. En effet, plusieurs étudesont mis en évidence que le déficit en vitamine D réduisait la minéralisation osseuse et favorisait l’ostéomalacie et les douleurs musculaires diffuses. Il a été démontré qu’une supplémentation en vitamine D associée à une supplémentation en calcium diminuait le risque de fractures non vertébrales chez les personnes de 70 ans et plus, à condition que les apports quotidiens soient d’au moins 800 UI (20 microgrammes) et que les taux sériques de 25 OH vitamine D soient d’environ 30 ng/mL. Par ailleurs, l’efficacité des bisphosphonates ne serait optimale que chez les patients atteignant  ce taux sérique cible. La vitamine D est donc un élément essentiel pour la santé osseuse et musculaire des personnes souffrant d’ostéoporose. 

Peut-on réellement définir un statut optimal en vitamine D ?

Plutôt que de définir deux taux sériques normaux de 25 0H vitamine D (l’un pour l’hiver, l’autre pour l’été), les experts préfèrent proposer d’encadrer les valeurs normales par des limites basses et hautes au-delà desquelles des effets délétères peuvent se produire. La carence en vitamine D est définie consensuellement au-dessous d’un seuil de 10-12 ng/mL. En revanche, la définition du déficit en vitamine D fait toujours l’objet de débats, et doit considérer le profil ostéoporotique ou non du patient.

  • Chez les sujets souffrant d’ostéoporose ou à risque élevé d’ostéoporose, les taux sériques doivent être maintenus à ≥30ng/mL (75 nmol/L). Dans ce contexte, les dosages de 25 OH vitamine D sont justifiés avant d’initier une supplémentation et pour suivre le traitement et ajuster la posologie. Le GRIO recommande une dose de charge initiale afin d’évaluer les paramètres liés au bilan phospho-calcique. Une supplémentation en calcium (1g/j) est recommandée chez ces patients.
  • Pour la population générale en bonne santé, l’Institute of Medicine in the US propose de maintenir les taux sériques de 25 OH vitamine D entre 20ng/mL et 60 ng/mL, la valeur supérieure étant très inférieure à la dose toxique qui est de 150 mg/mL.

Qu’en est-il en France ?

Plusieurs études ont montré que 40 à 50% de la population générale française avaient un taux sérique de 25 OH vitamine D inférieur à 20 ng/mL (50 mmol/L) et 80% au-dessous de 30 ng/L (75 mmol/L). La longue demi-vie de la vitamine D permet de prendre celle-ci par intervalles. En France, il existe des formes en prise quotidienne (300 à 400 UI par goutte) essentiellement utilisées chez les nourrissons, des formes vitamino-calciques (comprimé ou sachet), et des formes à administration intermittente dosées à 50.000, 80.000, 100.000 et 200.000 UI en vitamine D3 ou 600.000 en vitamine D2. Deux règles doivent être respectées : l’administration intermittente doit se faire avec la forme D3 (qui permet de mieux maintenir les taux dans le temps par rapport à la vitamine D2) et les doses très élevées ne doivent pas être utilisées en intervalles très espacés notamment chez les femmes âgées. Des doses à 80.000 ou 100.000 UI tous les 2-3 mois correspondent au schéma le plus usuel, mais des données récentes indiquent qu’un intervalle plus court serait préférable. Ceci est important car les taux de PTH et de CTX augmentent lorsque les taux de 25 OH vitamine D diminuent et parce que les variations de ces biomarqueurs sont d’autant plus marquées que les doses de vitamine D3 administrées sont importantes. L’administration quotidienne versusl’administration intermittente alimentent encore de nombreuses discussions et prises de position d’experts.

Schéma thérapeutique proposé chez les patients à risque d’ostéoporose :

  • Chez les sujets ayant un taux sérique de 25 OH vitamine D
  • Chez les sujets ayant un taux sérique de 25 OH vitamine D entre 20 et 30 ng/mL : dose de charge 50.000 UI de vitamine D3 par semaine durant 4 semaines.
  • Puis, pour les deux situations décrites au-dessus, une supplémentation par 50.000 UI de vitamine D3 par mois.
  • Après 3-6 mois, il conviendra de refaire un dosage de 25 OH vitamine D. Si celui-ci est 60 ng/mL, une dose de 50.000 UI tous les 2 mois pourra être envisagée.