VHC dans l’IRC : Le groupe KDIGO met à jour ses recommandations après une décennie

Recommandations principales

Dépistage et évaluation

• Effectuer un dépistage de l’infection par le VHC chez tous les patients aux points suivants :
  • évaluation initiale de l’IRC (1C) à l’aide d’un immunodosage suivi d’un test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) si nécessaire (1A) ;
  • instauration d’une hémodialyse en centre ou transfert à un autre établissement de dialyse (1A) en fonction du TAAN seul ou d’un immunodosage suivi d’un TAAN (1A) avec un suivi tous les 6 mois (1B) ;
  • évaluation pour greffe de rein (1A).
• Répéter le TAAN tous les 6 mois pour les patients sous hémodialyse en centre dont l’infection est résolue (1B).
• Évaluer la fibrose hépatique chez les patients infectés par le VHC atteints d’IRC (1A) :
  • évaluation initialement non invasive (1B) ;
  • évaluer l’hypertension portale des patients atteints d’IRC chez qui on soupçonne une fibrose avancée (1A).
• Faire un dépistage de la néphropathie lors du diagnostic d’infection par le VHC (1A).
• Les patients atteints d’IRC ayant des antécédents d’infection par le VHC, qu’ils aient obtenu un résultat positif au TAAN ou non, doivent faire l’objet d’un dépistage et d’une vaccination contre le VHA et le VHB et doivent subir un test de dépistage du VIH (1A).

Traitement 

• Évaluer tous les patients en vue d’un traitement antiviral (1A) :
  • un schéma sans interféron est recommandé (1A).
• Le choix du schéma doit reposer sur le génotype du VHC, sur la charge virale, les antécédents de traitement, les interactions médicamenteuses, le débit de filtration glomérulaire (DFG), le stade de la fibrose hépatique, la candidature à la transplantation hépatique/rénale et les comorbidités (1A).
• Tout schéma à base d’AAD homologué est recommandé chez les patients ayant un DFG ≥ 30  ml/minute/1,73 m² (1A).
• Les patients ayant un DFG < 30 ml/minute/1,73 m² doivent recevoir un schéma à base d’AAD sans ribavirine (1B/2D).
• Un schéma à base d’AAD est recommandé chez les receveurs d’une greffe de rein infectés par le VHC (1A) :
  • éviter un traitement par interféron (1A) ;
  • évaluer les interactions médicamenteuses entre le schéma à base d’AAD et les autres médicaments concomitants, y compris les immunosuppresseurs (1A) ;
  • surveiller les taux d’inhibiteur de la calcineurine pendant et après le traitement par AAD (1B).

Prévention de la transmission du VHC dans les unités d’hémodialyse

• Respecter les procédures standard de lutte contre les infections (1A) avec des audits observationnels réguliers des procédures de lutte contre les infections (1C).
• Les centres d’hémodialyse doivent examiner tous les résultats des tests de dépistage du VHC et en assurer le suivi (1B) :
  • si un nouveau cas d’infection par le VHC lié à une dialyse est établi, prendre des mesures énergiques pour améliorer l’hygiène des mains, le port de gants, la sécurité des injections, de même que le nettoyage et la désinfection environnementaux (1A).

Prise en charge du VHC avant et après la greffe de rein

• Évaluer la gravité de la maladie hépatique et la présence d’une hypertension portale chez les patients infectés par le VHC avant l’acceptation de la greffe de rein (2D) :
  • La greffe de rein est recommandée chez les patients infectés par le VHC qui présentent une cirrhose compensée (1B) ;
  • La greffe combinée foie-rein (1B) et le report du traitement du VHC à après la greffe (1D) sont recommandés chez les patients infectés par le VHC qui présentent une cirrhose décompensée.
• Envisager le traitement AAD avant/après la greffe chez les patients recevant une greffe de rein (1A).
• Effectuer un dépistage du VHC chez tous les donneurs de rein par immunodosage et par TAAN (1A).
• Greffe de rein directe de donneurs positifs pour le VHC au TAAN aux receveurs positifs au TAAN (1A).
• Utiliser tous les schémas immunosuppresseurs d’induction et d’entretien conventionnels actuels (2C).
• Les patients ayant des antécédents d’infection qui ont obtenu une réponse virologique soutenue avant la greffe doivent subir un TAAN 3 mois après la greffe (1D).
• Le schéma AAD est recommandé chez les patients atteints de glomérulonéphrite liée au VHC après la greffe (1D).

Diagnostic/prise en charge des maladies rénales associées au VHC

• Traiter le VHC chez les patients atteints de maladie glomérulaire liée au VHC (1A).
  • le traitement AAD initial est recommandé chez les patients affichant une fonction rénale stable et/ou une protéinurie non néphrotique (1C) ;
  • des agents immunosuppresseurs avec ou sans échange plasmatique sont recommandés en plus des AAD chez les patients présentant une poussée de cryoglobulinémie, un syndrome néphrotique ou une insuffisance rénale d’évolution rapide (1C) ;
  • le traitement immunosuppresseur (rituximab en première intention) est recommandé chez les patients présentant une maladie glomérulaire liée au VHC active sur le plan histologique qui ne répondent pas au traitement antiviral (1B).