VHC chez les patients atteints de maladie rénale chronique

Malgré une baisse constante de sa prévalence, l'infection par le virus de l'hépatite C (VHC) reste environ 4 fois plus courante chez les patients atteints de maladie rénale chronique, en particulier chez les patients dialysés et transplantés, que dans la population générale (1). L'infection par le VHC peut être à l'origine de l'atteinte rénale (par vasculite cryoglobulinémique et, de manière indirecte, par inflammation chronique, à l'origine d'une atteinte vasculaire et d'un diabète) (2), mais elle peut également être la conséquence de la maladie rénale chronique (transmission nosocomiale lors d'une dialyse ou d'une transplantation). Ces interactions réciproques dégradent le pronostic des patients atteints de maladie rénale chronique, en augmentant la morbidité (maladies cardiovasculaires, évolution plus rapide du diabète et de l'insuffisance rénale) et la mortalité (3). La fonction rénale de tous les patients infectés par le VHC doit donc être évaluée. Par ailleurs, un traitement par antiviraux à action directe (AAD) doit être envisagé chez tous les patients atteints de maladie rénale chronique et d'une infection par le VHC, en priorité en cas de vasculite cryoglobulinémique symptomatique, de fibrose hépatique importante ou de maladie rénale chronique de stade 4-5. La réponse virologique soutenue (RVS) associée au traitement antiviral réduit les complications hépatiques et extrahépatiques, y compris le risque d'insuffisance rénale au stade terminal : la RVS diminue la mortalité des patients atteints de maladie rénale chronique (4). Les nouveaux médicaments oraux pangénotypiques permettent désormais aux patients atteints de maladie rénale chronique à un stade avancé ou aux receveurs de transplantation rénale de guérir de l'infection par le VHC dans plus de 95 % des cas, avec une tolérance satisfaisante. La tolérance rénale à long terme des AAD doit faire l'objet d'une réévaluation prospective, mais la RVS semble améliorer la fonction rénale chez les patients atteints de maladie rénale chronique de stade 3. Les toutes dernières recommandations de l'organisation KDIGO (5) décrivent comment améliorer le dépistage de l'infection à VHC, réduire le risque de réinfection lors de la dialyse, poser le diagnostic et mener le traitement des patients infectés par le VHC atteints de maladie rénale chronique ainsi que le calendrier de diagnostic et de traitement en fonction des antécédents du patient. Si le traitement par AAD doit être envisagé chez tous les patients, il peut être reporté pour permettre la transplantation des patients dialysés lorsque le temps d'attente est significativement réduit par l'acceptation d'un organe positif pour le VHC. L'éradication du VHC (6) semble désormais à portée de main en néphrologie (initiative EASL/ERA), mais une meilleure sensibilisation des médecins et un meilleur accès aux soins (traitement par AAD) des patients doivent pour cela être associés à un renforcement des règles d'hygiène afin d'éviter les réinfections dans les centres d'hémodialyse.