VHC : AAD et CHC, nouveau point de vue sur de nouvelles données


  • Edito - Pr S. Pol
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Le bénéfice global associé à une réponse virologique soutenue (RVS) ne faisait pas de doute ces 20 dernières années, notamment une réduction du taux de survenue du carcinome hépatocellulaire (CHC) et des manifestations extrahépatiques (1).

Cependant, des données présentées lors du congrès de l'EASL de 2016 ont remis cela en cause : un taux élevé exceptionnel de récidive tumorale, d'agressivité inattendue, a été signalé chez des patients obtenant une réponse complète apparente après un traitement local du CHC (2-3). Cela pourrait être dû à une rupture de la surveillance immunitaire, qui aurait favorisé l'apparition de clones locaux ou métastatiques. Des limites méthodologiques ont été signalées (4) et nous avons apporté des preuves prospectives basées sur 3 cohortes françaises ne montrant aucun signe de risque de récidive du CHC (5). Plusieurs études rétrospectives ou prospectives écartent désormais un tel risque. Elles font l'objet d'une revue systématique (6). La méta-analyse de 26 études (17 avec un protocole à base d'interféron [IFN] et 9 avec des antiviraux à action directe [AAD]) n'a montré aucun risque significatif de survenue ou de récidive d'un CHC associé aux AAD. Des résultats rétrospectifs semblables ont été décrits dans la très large cohorte des anciens combattants américains : sur les 62 354 patients atteints d'infection à VHC sans CHC détectable entre 1999 et 2015, 35 871 (58 %) ont été traités uniquement par IFN, 4 535 par AAD + IFN et 21 948 par AAD uniquement (7). La survie sans CHC, stratifiée par cirrhose et statut RVS, était comparable quel que soit le traitement antiviral, ce qui tend à réfuter le rôle délétère des AAD, en particulier si l'on tient compte des propriétés antiprolifératives de l'IFN.

Une étude prospective italienne incluant 3 381 patients avec un score de fibrose F3-F4 traités par AAD (RVS12 chez 97,2 % des patients F3, 92,7 % des patients F4 de classe A de Child-Pugh et 80 % des patients F4 de classe B/C de Child-Pugh) n'a pas montré de risque accru de CHC associé aux AAD : l'incidence du CHC de 1,64 % personnes/années (IC 95 % : 1,18-2,21) ne différait pas de celui du groupe témoin (8). L'incidence du CHC était liée à la sévérité de la maladie hépatique sous-jacente.

Enfin, compte tenu de l'hétérogénéité des patients traités et non traités (au moins dans les pays donnant la priorité au traitement), nous avons mis en évidence un risque réduit de CHC de novo chez les patients traités par AAD, en utilisant des méthodologies de pondération (pondération inverse par probabilité d'être traité [IPTW], modèles de Cox) (9). Sur les 9 895 patients infectés par le VHC (suivi médian de 33 mois), un traitement par AAD a été instauré chez 7 344 patients et 2 551 patients n'ont reçu aucun traitement. Des cas de décès, de CHC et de cirrhose décompensée ont été signalés pendant le suivi chez 218, 258 et 106 patients, respectivement. L'exposition au traitement par AAD a été associée à un risque accru de CHC et de cirrhose décompensée selon le modèle de Cox non ajusté (HR = 2,77 [IC 95 % 2,07-3,71] et HR = 3,83 [2,29-6,42]), respectivement. Selon l'analyse multivariée ajustée, l'exposition aux AAD a été associée à une diminution de la mortalité toutes causes confondues (HR = 0,48 [IC 95 % 0,33-0,70]) et du CHC (HR = 0,66 [0,46-0,93]) et n'était plus associée à la cirrhose décompensée (HR = 1,14 [0,57-2,27]). Ces résultats sont clairement rassurants, le traitement par AAD étant associé à un risque réduit de mortalité hépatique comme extrahépatique et de CHC. Ils soulignent l'importance des méthodologies avec pondération pour éviter le risque d'erreur d'interprétation.

Pour résumer, la RVS améliore le pronostic et la qualité de vie des patients et les AAD n'augmentent pas le risque de récidive ou de survenue du CHC.