Vers une réforme profonde des modes de tarification
- Serge Cannasse
- Actualités Médicales
Dans le cadre de la mise en œuvre du plan Santé 2022, la Ministre des solidarités et de la santé a chargé en février 2018 Jean-Marc Aubert, directeur de la DREES (Direction de la recherche, des études, de l’évaluation et des statistiques), de constituer un groupe de travail (dans le texte : une “task force”) afin de formuler des propositions de transformation des modes de financement des acteurs et structures du système de santé. Comme l’indique le rapport remis neuf mois plus tard, le financement est en effet un levier essentiel de changement, même s’il n’est pas le seul et même s’il n’a aucun sens considéré isolément.
Le rapport part de quelques enjeux de santé aujourd’hui largement consensuels (pathologies chroniques, coordination des acteurs, mortalité prématurée, inégalités de santé, etc.) pour arriver au cœur de son sujet : actuellement la tarification à l’activité est largement majoritaire dans les soins de ville et les soins hospitaliers MCO (médecine, chirurgie, obstétrique), les autres secteurs étant financés de manière plus variée. Elle a l’avantage de bien répondre aux épisodes de soins courts et d’assurer une bonne réactivité, mais elle ne garantit pas la qualité des actes, et n’incite ni à la coordination des acteurs, ni à la répartition des activités, ni au partage des informations, ni à la prévention.
Il ne s’agit pas de la remplacer par un autre mode de financement, mais d’opter pour des financements combinés, à l’instar de ce qui est engagé dans bien d’autres pays développés. Le groupe de travail propose cinq modalités de paiement :
- Au suivi, sous la forme de forfaits de prise en charge assortis d’indicateurs de qualité des résultats (et pas seulement des moyens). Cette modalité est particulièrement adaptée aux pathologies chroniques.
- À la qualité et à la pertinence, avec des indicateurs portant notamment sur la qualité des résultats ressentie par les patients.
- Pour la structuration du service rendu, avec comme objectif d’organiser l’offre de soins, de favoriser leur accès et de répondre aux besoins spécifiques de certaines populations. La dotation serait régionale et les attributions territoriales ou populationnelles.
- À la séquence de soins, impliquant que ses acteurs s’entendent sur la répartition d’un financement commun.
- À l’acte et au séjour, pour les épisodes uniques de soins. En corollaire, il sera nécessaire d’entamer « une démarche de révision puis de maintenance active des nomenclatures, afin que celles-ci soient plus proches de l’état de l’art scientifique et facilitent la diffusion des innovations. »
Ces changements n’auront de sens qu’accompagnés « d’une réforme en profondeur des outils de la régulation », en particulier pour les rendre plus compréhensibles à la population et aux acteurs de santé.
Les auteurs du rapport insistent en effet pour que leurs propositions soient débattues et éventuellement mises en œuvre dans le cadre d’une large concertation avec toutes les parties prenantes, à l’image du travail qu’ils ont accompli pour produire leur texte.
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