Vers une personnalisation de la prise en charge du SDRA

Un pronostic amélioré, une fois les mauvaises classifications écartées

Si ce résultat est négatif, il apporte toutefois des perspectives intéressantes pour de futurs essais et pour l’évolution des pratiques : en effet, une réévaluation pré-spécifiée des données par un groupe d’experts, ignorant le groupe d’allocation et le traitement mis en œuvre, a montré une classification morphologique erronée pour 21% des patients inclus. Lorsque ces derniers étaient exclus, les taux de mortalité étaient inférieurs dans le groupe ayant bénéficié de la stratégie individualisée par rapport au groupe de référence. Ceci soulève à la fois la nécessité d’une expertise concernant l’analyse des données tomographiques et la difficulté pratique d’accéder à l’examen dans ces situations d’urgence, 34% des patients ayant, à défaut, eu recours à une radiographie couplée à une échographie pulmonaire.

Méthodologie

L’étude LIVE menée dans 20 centres a inclus des patients de plus de 18 ans hospitalisés en réanimation pour un SDRA sévère à modéré depuis moins de 12 heures (PaO2/FiO2<200, PEP≥5). Après stratification selon le centre d’évaluation, la durée de ventilation avant inclusion et la morphologie pulmonaire (focale ou non focale), les patients étaient randomisés entre une prise en charge conforme aux recommandations internationales (groupe de référence) et une prise en charge adaptée en fonction de la morphologie pulmonaire, associant une basse PEP (<10 cm H2O), un volume courant de 8 ml/kg de poids idéal théorique et un décubitus ventral précoce en cas d’atteinte focale, ou une haute PEP, des manœuvres de recrutement alvéolaire et un volume courant de 6 ml/kg en cas d’atteinte diffuse.

Principaux résultats

• L’étude a permis de randomiser et traiter 400 patients (196 dans le groupe personnalisé, 204 dans le groupe contrôle).
• La mortalité à 90 jours (critère principal) était identique dans le groupe stratégie personnalisée et dans le groupe témoin selon l'analyse multivariée menée en intention de traiter, avec 27% de décès dans chaque groupe (HR 1,01 [0,61–1,66], p=0,98).
• Après réévaluation de la classification par les experts, 85 des 400 patients, soit 21% d’entre eux, sont apparus comme ayant été classés dans le mauvais groupe morphologique. Une analyse en sous-groupes a alors été menée : la mortalité à 90 jours était inférieure dans le groupe traitement personnalisé que dans le groupe témoin lorsque l’analyse était restreinte aux sujets correctement classifiés : 19% des 156 patients contre 28% des 204 patients (HR : 0,6 [0,37-0,099], p=0,04). Parmi ceux qui avaient été mal classifiés, la mortalité était plus élevée dans le groupe traitement personnalisé que dans le groupe témoin (65% des 40 patients, versus 32% des 57 patients, HR 2,8 [1,5 -5,1], p=0,012), une association entre une morphologie focale et la mortalité étant observée parmi les sujets mal classés (HR 8,65 [1,43–52,18], p=0,019).

Financement

L'étude LIVE a bénéficié d'un financement PHRC (Programme Hospitalier de Recherche Clinique InterRégional).