Varicocèle : rappels de prise en charge

  • Zavattaro M & al.
  • J Endocrinol Invest
  • 1 déc. 2018

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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Physiopathologie de la varicocèle et conséquences

  • La varicocèle est une dilatation variqueuse des veines du cordon spermatique qui survient au niveau testiculaire. Sa prévalence serait comprise entre 5 et 20% et pourrait affecter 19 à 41% des hommes présentant une infertilité primaire. Elle touche plus volontiers le testicule gauche pour des raisons anatomiques.
  • La physiopathologie de l’affection repose sur plusieurs théories : dysfonction des valves de la veine spermatique interne, compression de la veine rénale gauche, accroissement chez l’enfant de la pression artérielle au niveau testiculaire supérieure aux capacités veineuses du plexus pampiniforme…
  • La plupart du temps, la varicocèle est asymptomatique et diagnostiquée de façon fortuite par l’examen clinique. Elle peut être qualifiée par imagerie (écho-Doppler scrotal) et par veinographie.
  • L’influence de la varicocèle sur la fertilité primaire n’est pas clairement démontrée. Cependant des études et des méta-analyses récentes évoquent une association entre la présence d’une varicocèle et une réduction du nombre de spermatozoïdes, de leur mobilité ou une anomalie de leur mobilité. Par ailleurs, il semble qu’elle soit aussi plus fréquente parmi la population d’hommes présentant une infertilité secondaire. Enfin, la varicocèle serait associée à une augmentation des taux d’aneuploïdie spermatique et de la fragmentation de l’ADN spermatique. Ces troubles pourraient notamment être liés à l’altération de la perfusion sanguine testiculaire, favorisant elle-même l’augmentation de la température scrotale et le stress oxydant. Quoi qu’il en soit, l’âge semble aussi influencer les relations entre varicocèle et fertilité.

Le traitement et ses bénéfices

  • La prise en charge de la varicocèle est nécessaire en présence de symptômes, dans le cas d’une infertilité dans un couple dont la femme a une fertilité normale ou potentiellement corrigeable, ou en cas de spermogramme anormal.
  • Plusieurs traitements peuvent être envisagés dans la prise en charge de la varicocèle : les approches chirurgicales avec abord inguinal ou subinguinal et ligature des veines testiculaires constituent les procédures de première intention. Une embolisation percutanée peut être une alternative moins douloureuse mais elle ne permet pas toujours le cathétérisme des vaisseaux spermatiques.
  • Plusieurs études et méta-analyses ont décrit que le traitement de la varicocèle est associé à une amélioration du nombre et de la mobilité des spermatozoïdes, notamment lorsque les patients sont plus jeunes, ainsi qu’une réversibilité des perturbations hormonales associées (FSH élevée, testostéronémie basse). Ces données mériteraient d’être confirmées par des études prospectives de bonne qualité. Par ailleurs, l’impact de ces modifications sur la fertilité doivent être validées.
  • Différents travaux ont pu décrire une réduction du degré de la technique d’assistance à la procréation requise après traitement de la varicocèle et, pour certains, une amélioration du taux de grossesses spontanées et de naissances d’enfants en vie. Si peu d’études contredisent ces résultats, il reste à mener des études de meilleure qualité méthodologique sur le sujet.
  • Par ailleurs, sachant que la prévalence de l’affection croît avec l’âge, la pertinence du traitement de l’enfant ou de l’adolescent est une question qu’il reste à résoudre en dehors des varicocèles douloureuses. Plusieurs études sont contradictoires quant au taux de fertilité d’hommes qui avaient ou non bénéficié d’un traitement à l’âge adolescent. Probablement existe-t-il un sous-groupe de sujets pouvant bénéficier précocement d’un traitement, qu’il reste à définir. Pour l’heure, la Société européenne d’urologie pédiatrique préconise une prise en charge en cas de différence du volume testiculaire supérieure à 2ml ou 20%, mais cette mesure peut souvent être difficile à mener. In fine , en cas de troubles du spermogramme ou de douleurs, le traitement peut sans doute être bénéfique.