Vaccinations chez les receveurs de cellules souches hématopoïétiques : les recommandations de l’ECIL (part 2)

  • Cordonnier C et al.
  • The Lancet Infectious disease
  • 8 févr. 2019

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

La vaccination n’entraîne pas davantage d’effets indésirables chez les receveurs d’une greffe de cellules souches hématopoïétiques (GCSH) que chez les patients non greffés, y compris chez les sujets souffrant d’une maladie du greffon contre l’hôte. Le groupe de travail de l’European Conference on infections in Leukaemia (ECIL) recommande donc la vaccination par des vaccins inactivés contre les maladies virales les plus courantes et dangereuses dans cette population (grippe, polio, hépatite B, …). Dans les pathologies pour lesquelles il n’existe pas de vaccin inactivés, un usage très prudent et cadré de vaccins atténués vivant peut être envisagé en évaluant la balance bénéfice risque de façon individuelle.

 

 

Face à la majoration du risque infectieux chez les sujets ayant subi une GCSH, un groupe de travail de l’European Conference on infections in Leukaemia (ECIL) a mis à jour les recommandations de vaccination. Selon lui, la vaccination est un moyen sûr de réinstaller une immunité contre les différents pathogènes dans ce groupe particulier de patients. Un premier article publié sur Univadis.fr a fait état des modalités de vaccination recommandées concernant les agents bactériens les plus souvent responsables d’infections post-GCSH. Ce second article fait la synthèse des recommandations concernant les vaccins antiviraux inactivés et donne sa position quant à l’utilisation de vaccins atténués vivants.

La vaccination antigrippale

La grippe est fréquente chez les receveurs de GCSH et peut se compliquer d’infections respiratoires basses au pronostic sévère. La vaccination antigrippale est donc recommandée tant que les sujets sont immunodéprimés. Elle doit intervenir chaque année au début de la saison épidémique. Une dose du vaccin trivalent à 6 mois post-transplantation permet d’obtenir une réponse dans 10 à 40% des cas avec un bon niveau de sécurité. Une seconde dose peut apporter un bénéfice aux patients dont la réponse immunitaire est davantage amoindrie par une maladie du greffon contre l’hôte (MGCH) par exemple ou une lymphopénie ... Le groupe de travail rappelle que la forme intranasale du vaccin vivant atténué est contre-indiquée dans cette population.

La poliomyélite

De nombreux patients greffés perdent leur immunité contre le virus de la polio. Aussi, le groupe de l’ECIL recommande l’administration de 3 doses à 1 ou 2 mois d’intervalle, à réaliser 6 à 12 mois après la greffe. Le taux de réponse à 6 mois est élevé (80 à 100%). Les auteurs rappellent qu’en raison du risque de poliomyélite associé au vaccin atténué vivant sous forme orale, seule la forme inactivée du vaccin doit être utilisée (recommandation de grade DIII).

Le virus de l’hépatite B

La vaccination est recommandée chez les patients qui étaient séronégatifs pour le virus de l’hépatite B (VHB) ainsi que chez ceux qui étaient vaccinés avant la greffe, mais qui ont perdu leur immunité 6 mois après, de façon à restaurer leur protection. Elle doit être initiée 6 à 12 mois après la greffe en accord avec les recommandations nationales. Elle peut aussi être réalisée avant transplantation lorsque le donneur est porteur d’anticorps anti-HB pour éviter la transmission au receveur. Un calendrier accéléré peut alors être utilisé (J0, J10 et J21) et permet d’obtenir une réponse dans 70% des cas. Il a été montré que la vaccination adjuvante aux traitements antiviraux pouvait empêcher une perte de la séroconversion chez les patients qui étaient déjà infectés avant transplantation.

La vaccination anti-HPV

Concernant la vaccination anti-HPV, le groupe de travail recommande de suivre les mêmes recommandations que pour la population générale dans chaque pays. Les taux de séroconversion observés dans une petite série de cas (20 jeunes patientes) montrent que l’on obtient une protection dans 100% des cas sans difficulté majeure sur le plan de la sécurité. Les bénéfices restent cependant à démontrer chez l’adulte.

Les vaccins vivants atténués

Ce type de vaccins est généralement contre-indiqué chez les patients immunodéprimés en raison de risque de transmission de la maladie par le vaccin. Cependant, la balance bénéfice risque peut être mesurée lorsqu’il n’existe pas d’alternative inactivée. Dans le cas du virus du zona, un vaccin inactivé devrait être bientôt disponible et devra être préféré au vaccin atténué vivant. Quant à la vaccination rougeole, oreillons, rubéole, elle peut être envisagée après titration des anticorps à 24 mois post-transplantation et sous certaines conditions bien précises comme notamment l’absence de facteurs aggravant l’immunosuppression (MGCH, traitement immunosuppresseur, rechute du cancer …).

Que faire en cas de maladie du greffon contre l’hôte ?

Chez les patients souffrant d’une MGCH dont le risque d’infection est plus élevé, mais qui sont aussi plus immunodéprimés, certains sont partisans d’attendre qu’ils aient recouvré une meilleure immunité pour procéder à la vaccination. Mais aucun élément ne vient pour l’heure étayer cette hypothèse et cela revient aussi à allonger la période à risque infectieux chez ces patients. Aussi, les études prospectives n’ayant pas montré de dégradation de la MGCH suite à la vaccination, le groupe ECIL recommande-t-il ne pas la retarder en dehors de situations bien spécifiques (MGCH sévère, hypogammaglobulinémie, administration d’immunoglobulines, traitement par rituximab, etc.).