Vaccination des patients traités par immunosuppresseurs

Les personnes immunodéprimées sont exposées à un risque accru d’infections sévères : tout doit être fait pour améliorer la couverture vaccinale de ces patients, afin de diminuer la morbi-mortalité liée aux infections à prévention vaccinale. (1)

Le risque qu’une vaccination déclenche une poussée de maladie auto-immune ou inflammatoire n’a jamais été confirmé. Ce risque reste théorique et a longtemps été un frein à la vaccination de ces patients. En revanche, le risque infectieux est réel, supérieur ou au moins égal à celui de la population générale. Par ailleurs, l’infection naturelle peut elle-même induire une poussée de la maladie auto-immune ou inflammatoire. (1,2)

La corticothérapie est considérée comme immunosuppressive aux doses de : > 10 mg/j d’équivalent prednisone chez l’adulte (>2mg/kg/j chez l’enfant ou >20mg/j chez l’enfant de plus de 10 kg) pendant plus de deux semaines ou sous forme de « bolus ». (1)

Avant d’instaurer le traitement et s’il n’y a pas d’urgence à traiter, il est recommandé d’administrer les vaccins vivants qui ne pourront ensuite plus être délivrés  :

• Varicelle, en l’absence d’antécédent de varicelle ou en cas d’histoire douteuse si la sérologie est négative ;
• Rougeole-oreillons-rubéole (ROR), selon les recommandations de la population générale et
• Fièvre jaune, pour les sujets susceptibles de voyager ultérieurement en zone d’endémie et n’ayant pas été préalablement vaccinés au cours des dix dernières années.

Un délai minimum de 2 semaines avant instauration du traitement est ensuite nécessaire. Le BCG est contre-indiqué dans tous les cas. (1)

Pendant le traitement, les vaccins vivants sont contre-indiqués en raison du risque de survenue de la maladie vaccinale. (1,3) Les vaccins inactivés sont à administrer selon le schéma :

• dTPca (diphtérie-tétanos-poliomyélite-coqueluche acellulaire) : une dose de vaccin tous les dix ans ;
• Pneumocoque : une dose de vaccin conjugué 13-valent, suivie d’une dose de vaccin non conjugué 23-valent au moins deux mois après la première dose ;
• Grippe : une injection annuelle ;
• Méningocoque C conjugué : une dose de vaccin jusqu’à l’âge de 24 ans révolus ;
•  Hépatite B, hépatite A, papillomavirus humains : mêmes recommandations qu’en population générale. (1,2)

Après l’arrêt du traitement, un délai minimum de trois mois (six mois après un traitement par rituximab) est à respecter avant d’administrer un vaccin vivant. (1)

Si un produit sanguin (produit labile ou immunoglobulines intraveineuses) doit être prescrit, il convient de respecter un délai minimum avant injection d’un vaccin vivant (ROR, varicelle ou fièvre jaune) afin que le vaccin ne soit pas inactivé par les immunoglobulines présentes dans le produit sanguin :

• Si le vaccin est administré en premier, attendre deux semaines avant d’administrer le produit sanguin ;
• Si le produit sanguin est administré en premier, le délai avant vaccination varie selon le type de produit sanguin (au minimum 3 mois).