Urgences hospitalières : à bout de souffle


  • Serge Cannasse
  • Actualités Médicales
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« Le système actuel semble à bout de souffle. » C’est en ces termes que la Cour des comptes résume la situation des urgences hospitalières françaises dans son Rapport public annuel de 2019. Alors que le nombre de structures d’urgence est demeuré stable (641 en 2016) depuis son rapport de 2014, les passages annuels y ont augmenté de près de 15% de 2012 à 2016 (18,4 versus 21,2 millions). La traumatologie reste la principale cause de consultation (36%). La prise en charge des patients de plus de 75 ans pose des problèmes spécifiques (taux d’hospitalisation de 75% en moyenne, contre 20% pour l’ensemble des patients ; temps de passage moyen de 4 heures contre 2 heures pour les autres patients ; manque de lits en hospitalisation et soins de suite). Bien que le nombre de médecins ait augmenté presque parallèlement à celui des passages (13%), la proportion de ceux travaillant à temps partiel s’est accrue (77% en 2016 contre 46% en 2013), entraînant des coûts majorés du fait des heures supplémentaires et du recours à l’intérim.

Pour la Cour des comptes, les pistes d’amélioration doivent porter sur trois secteurs : les services d’urgence eux-mêmes, la médecine de ville et l’articulation ville-hôpital.

Filières gériatriques et transferts de tâches

Elle note qu’en ce qui concerne les premiers, de substantiels progrès d’organisation ont été réalisés, notamment avec la création dans 4 structures sur 5 d’une fonction d’accueil et de triage des patients à l’entrée, en général assumée par un(e) infirmier(e), la création de « circuits courts » et les expérimentations de « gestionnaires de lits ». Elle recommande cependant la généralisation des filières gériatriques comprenant des filières d’admission directe ou différée et le développement des délégations de tâches (par exemple, prescription d’antalgique ou de radiographie par l’infirmière d’accueil)

Innover en médecine de ville

Elle propose également de s’inspirer des nombreuses expériences positives de prise en charge des soins non programmés en médecine de ville, notamment :

  • « walk in centers » (États-Unis, Australie, Royaume-Uni), équipés pour la petite traumatologie [la Cour des comptes note que les médecins de ville sont très peu nombreux à réaliser des actes de petite traumatologie (un tiers) et que parmi eux, près de 3 sur 5 en ont réalisé moins de 5 dans l’année (2017)] ; ils pourraient être montés à partir des maisons de santé pluridisciplinaires, des « hôpitaux de proximité » prévus par le plan « Ma santé 2022 » ou de la transformation de certains services d’urgence ;

  • « coopératives de généralistes » (Pays-Bas) sur un territoire de santé ;

  • centres de soins non programmés (Essey-les-Nancy), sous forme de SISA (société interprofessionnelle de soins ambulatoires).

Elle note cependant que « l’estimation du nombre des passages évitables reste sujette à controverse. » Pour sa part, elle estime qu’ils représentent 20% des consultations.

Réformer la tarification des services d’urgence

Enfin, pour améliorer l’articulation ville-hôpital, la Cour des comptes recommande une profonde modification de la tarification des urgences. En effet, celle-ci favorise actuellement l’inflation des cas « légers », facturés comme les cas « lourds », ce qui n’incite pas au transfert vers la médecine de ville. En préalable à cette réforme, la Cour préconise une enquête nationale sur les coûts constatés. De plus, elle propose de « formaliser un dispositif d’accès aux soins dans chaque région », notamment en faisant coopérer GHT (groupements hospitaliers de territoire) et CPTS (communautés professionnelles territoriales de santé), par le truchement des ARS (Agence régionales de santé).