Cas clinique : une patiente atteinte de sclérose en plaques et d’urgenturie

La patiente et son histoire

Cette femme de 55 ans, non fumeuse, atteinte d'une sclérose en plaques s'est présentée pour un bilan urodynamique en raison d'une suspicion de troubles mictionnels neurogènes.

Depuis plusieurs années, elle souffrait de symptômes d’incontinence d’urgence qui n'avaient pu être traités que de manière insuffisante par un sympathomimétique. Ces troubles étaient devenus si importants qu'au moment de sa présentation à la clinique urologique, la patiente avait dû adapter son emploi du temps à l'accessibilité des toilettes. Sarah Hagmann et ses collègues rapportent que l'anamnèse familiale n’indiquait aucune néoplasie urologique ou dermatologique, ni de maladies antérieures pertinentes.

Médication régulière de la patiente atteinte de SEP : fingolimod, mirabegron, escitalopram et alpha-D-mannose.

Bilan

• Patiente atteinte de SEP, état général légèrement réduit, mobile en déambulateur et pleinement orientée.
• Protocole de miction : portions d'urine entre 100 ml et 280 ml au maximum.
• Quantité de boisson : 1,5 l par jour.
• Fréquence mictionnelle : env. 7 fois/jour ; nycturie généralement 1 à 2 fois.
• Sonographie : reins des deux côtés avec parenchyme normal, petits kystes rénaux des deux côtés sans dilatation du système caliciforme et sans concrétions visualisables.
• Vessie également sans particularité à l'échographie ; 100 ml d'urine résiduelle.
• Manométrie : vessie hypocapacitive, hypersensible et hypocontractile avec détrusor instable en phase terminale avec dyscoordination détrusor/sphincter et compliance formellement diminuée ; valeurs de pression du détrusor jusqu'à 63 cm H2O.
• Cystoscopie : urètre discret, non obstructif et vessie légèrement trabécularisée.
• Les urologues rapportent qu'un fin dessin réticulé brunâtre, sans relief, est apparu dans la zone de la paroi vésicale. L’ostium urétral n'était pas concerné et avait une "configuration normale" ; il n'y avait pas de croissance exophytique ou papillaire intravésicale.
• Cytologie urinaire : cellules urothéliales avec matériel brun-gris dans le cytoplasme, peut-être des dépôts de lipofuscine.
• Pas de cellules malignes.

Traitement et autres diagnostics

• Physiothérapie du plancher pelvien avec biofeedback et thérapie anticholinergique complémentaire avec du chlorure de trospium pour protéger les voies urinaires supérieures.
• En raison des résultats peu clairs de la cystoscopie, une biopsie par résection transurétrale a été effectuée.
• Résultat histopathologique : inflammation chronique étendue, pigment granuleux brun récurrent aussi bien dans les cellules urothéliales que dans les cellules stromales.
• Ceci a pu être confirmé par une coloration supplémentaire de la mélanine. Selon les urologues, ce résultat correspond très bien au tableau clinique d'une mélanose de la vessie.
• Aucune cellule maligne n'a été observée. Une association avec une tumeur maligne a donc été exclue.

Discussion

La mélanose de la vessie est, comme l'expliquent les urologues suisses, un phénomène bénin très rare qui se caractérise par une accumulation de mélanine dans l'urothélium et le stroma. Moins de 30 cas sont décrits dans la littérature spécialisée et aucune pathogenèse concluante n'a pu être établie jusqu'à présent. La plupart du temps, il s'agit de découvertes fortuites lors d'un diagnostic plus approfondi visant à clarifier par exemple les troubles urinaires. Selon Hagmann et ses collègues, on ne sait pas si la mélanose est la cause de troubles irritatifs. Il n'est donc pas possible d'évaluer clairement si les symptômes d’incontinence d’urgence de la patiente atteinte de SEP sont en partie dus à la mélanose. Un traitement de la mélanose n'est pas indiqué.

Selon les urologues, seuls quelques cas de mélanose associée à un mélanome de la vessie ou à un carcinome urothélial de la vessie ont été décrits. Aucun lien de cause à effet n'a pu être établi jusqu'à présent.