Une méta-analyse en réseau classifie les médicaments de l’insomnie

Pourquoi est-ce important ?

Les traitements traditionnels de l’insomnie, et ceux qui sont utilisés de manière alternative (antidépresseurs, antihistaminiques...) ont été récemment rejoints par deux classes thérapeutiques : les agonistes des récepteurs à la mélatonine (ARM) et les antagonistes des récepteurs de l'orexine (ARO). Une méta-analyse récente a dressé un bilan de l’efficacité de ces différentes classes de médicament, mais elle ne dressait pas de comparaison directe ou indirecte entre ces différentes classes. Celle qui fait l’objet de cette publication permet d’en proposer une hiérarchisation, basée sur des données d'efficacité et de tolérance.

Méthodologie

Cette méta-analyse a été menée sur la base d’une revue systématique des études contrôlées randomisées visant à prendre en charge l’insomnie primaire de patients ≥18 ans par un médicament en monothérapie orale versus placebo ou un comparateur actif, jusqu’en mars 2022.

Principaux résultats

La revue a permis d’identifier et d’inclure 60 études publiées et 9 études non publiées issues de registres d'essais cliniques. L’ensemble rassemblait 17.319 patients (âge moyen 32,8-73,9 ans, 62,1% de femmes). Dans 25 de ces études (36,2 %), la durée de l’étude était supérieure à 4 semaines.

Sur le plan de l’efficacité versus placebo, les différentes classes thérapeutiques ont montré leur efficacité sur différents critères d’évaluation : ARO (notamment lemborexant et daridorexant) et Z-drogues (notamment zaleplon et eszopiclone) pour la latence d’endormissement, le temps de réveil après endormissement ou l’efficacité du sommeil, ARM pour l'insomnie d'endormissement.

Concernant le temps de réveil après l’endormissement, la méta-analyse en réseau montre que les ARO et les ARM sont plus efficaces que les Z-drogues (différence moyenne standardisée ou DMS de -1,10 [-1,77 à -0,42] et −1.35 [−2.29 à -0.41] respectivement), les ARO étant par ailleurs supérieurs aux ARM sur ce même critère (-2,44 [-3,37 à -1,42]). Les ARM étaient également supérieurs aux ADP (-1,34 [-2,60 à -0,08]).

Concernant le temps total de sommeil, les ARO et les Z-drogues étaient plus efficaces que les ARM (-1,77 [-2,92 à -0,62] et -1,29 [-2,32 à -0,27] respectivement).

Concernant la tolérance, les Z-drogues (zaleplon et zolpidem) causaient plus fréquemment des arrêts pour effets indésirables que le placebo (2,56 [1,23-5,33] et 1,98 [1,35-2,90] respectivement). Parmi les ARO, seul le suvorexant était aussi associé à un taux d’arrêt pour effets indésirables plus élevé (1,54 [1,05-2,26]). La méta-analyse en réseau suggère la supériorité de la tolérance du seltorexant par rapport au daridorexant, au suvorexant et aux différentes Z-drogues. Aucune différence n'a été constatée entre les ARM et le placebo.

Une fois l'efficacité et la sécurité des médicaments analysées dans le même modèle analytique, le daridorexant était la molécule ayant le meilleur rapport bénéfice-risque concernant la latence d’endormissement, et la seconde concernant la durée de réveil après l’endormissement. Sur ce dernier critère, le lomborexant était supérieur et était également supérieur à toutes les autres molécules concernant la durée totale de sommeil et l’efficacité du sommeil. Enfin, le zaleplon (Z-drogues) était supérieur pour le temps total de sommeil mais le moins bon concernant les effets indésirables ou arrêts pour effets indésirables.