Une étude française met en garde contre les accidents hémorragiques en soins palliatifs

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Les anticoagulants sont recommandés chez les patients immobilisés, notamment afin de limiter le risque d’embolie pulmonaire. Chez les sujets en situation palliative, le risque thrombotique est connu, mais aucune étude randomisée n’a été conduite pour évaluer la pertinence et la balance bénéfice-risque d’anticoagulants dans ce contexte, hormis une petite étude conduite chez 20 sujets durant 18 mois. Dans ce contexte, l’intérêt pour cette prophylaxie n’est pas établi et aucune recommandation n’existe. L’étude multicentrique française RHESO a été mise en place pour combler ce manque.

Méthodologie

  • L’étude RHESO est une étude prospective multicentrique observationnelle conduite dans 22 services de soins palliatifs français entre juin 2010 et octobre 2011. Elle a suivi durant trois mois les sujets adultes qui y étaient hospitalisés pour une maladie cancéreuse évolutive, ou une pathologie cardiaque, neurologique ou pulmonaire en phase terminale, pour lesquelles l’espérance de vie était inférieure à trois mois.

  • Les sujets ayant une espérance de vie de moins de 48 heures à l’inclusion, pour lesquels le suivi à trois mois était impossible et ceux qui recevaient des anticoagulants à dose curative ont été exclus.

  • Les caractéristiques socio-démographiques, l’histoire médicale et les traitements reçus au cours des 4 semaines précédant l’admission et durant l’admission ont été analysés.

  • Tous les signes ou les symptômes liés à des évènements thrombotiques ou hémorragiques étaient recensés, ainsi que les évènements fatals. Les praticiens de ces services étaient invités à ne pas changer leur pratique clinique.

  • Le critère principal de l’étude était d’évaluer l’incidence d’évènements hémorragiques jugés cliniquement significatifs, soient les saignements majeurs selon la définition retenue dans les recommandations ISTH (International Society on Thrombosis and Haemostasis) et les saignements non majeurs significatifs.

  • Le critère secondaire était la survenue de thrombose veineuse profonde confirmée par échographie ou justifiant la prescription de doses élevées d’anticoagulant.

Résultats

  • L’étude RHESO a étudié 2.431 sujets dont 1.199 ont pu être inclus dans l’analyse. La plupart d’entre eux étaient transférés dans le service pour un court séjour (64,4%) ou venaient directement de leur domicile (22,1%). Dans 91,0% des cas, les sujets étaient atteints de cancer.

  • Dans les quatre semaines ayant précédé l’admission, 6,7% des patients avaient vécu un épisode thromboembolique veineux et 6,6% et 8,2% avaient vécu un évènement hémorragique majeur et mineur respectivement. Par ailleurs, 44,0% d’entre eux avaient reçu une thromboprophylaxie (HBPM dans 86,7% des cas). Sur ces 527 patients, 149 ont vu leur traitement suspendu à l’inclusion.

  • À l’issue des trois mois de suivi, 91,3% des patients étaient décédés et 116 avaient présenté au moins un épisode de saignements cliniquement significatifs. L’incidence cumulée de ces épisodes était de 9,8% à 3 mois [IC95 % : 8,3-11,6%]. Au total, 34 évènements hémorragiques majeurs ont touché 32 patients et ont entraîné la mort de 23 d’entre eux, soit un taux de létalité associé de 71,9 %.

  • L’incidence cumulée des épisodes de thrombose veineuse profonde a été de 0,5% [IC95% : 0,2-1,1%] et a concerné 6 patients.

  • Une analyse multivariée a permis de montrer que souffrir d’un cancer, d’un évènement hémorragique récent, ainsi que recevoir un traitement antiplaquettaire ou une prophylaxie antithrombotique augmentait le risque hémorragique d’un facteur 5,7, 3,4, 1,7 et 1,5 respectivement.

Limitations

Il s’agissait d’une étude exclusivement française dans laquelle la prédominance des cas de cancers peut poser des questions sur la transposabilité à d’autres pathologies.

À retenir

L’incidence des saignements chez les patients en situation terminale semble bien plus élevée que celle rapportée pour d’autres profils de sujets malades et alités. Ce taux, s’il était majoré par la prophylaxie, restait cependant important même en l’absence de traitement (8,4%). Enfin, ces évènements apparaissaient associés à un taux de létalité très élevé. L’ensemble de ces constats suggère que le bénéfice-risque de la thromboprophylaxie soit très scrupuleusement évalué avant qu’elle soit prescrite à ce profil de patients.