Tuberculose : une initiative pour améliorer l’observance des patients en situation de grande précarité


  • Caroline Guignot
  • Actualités Médicales
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Messages principaux

  • Il est possible d’améliorer significativement l’observance du traitement de la tuberculose-maladie, l’achèvement du traitement et les chances de guérison chez les personnes en situation de grande précarité, selon une étude menée par l’Équipe mobile de lutte contre la tuberculose (EMLT) de Paris. Cette approche personnalisée et pluridisciplinaire combine accompagnement médical, social et éducatif, dans un objectif d’optimisation du parcours et d’autonomisation du patient.

La situation médico-sociale des personnes en situation de grande précarité, notamment sans domicile fixe (SDF), rend l’observance thérapeutique très difficile en cas de pathologie chronique. Cette situation peut se traduire par une perte de chances de guérison pour ces patients. La tuberculose-maladie, dont l’incidence est 29 fois supérieure dans cette population à celle de la population générale, est à ce titre emblématique. Afin d’améliorer ce constat, le Samusocial de Paris a créé une Équipe mobile de lutte contre la tuberculose (EMLT) en 2000. Le dernier Bulletin Épidémiologique Hebdomadaire (BEH) propose un article relatif à ce dispositif, unique en France, et rapporte les caractéristiques sociodémographiques, cliniques et microbiologiques de la population accompagnée par l’EMLT à Paris sur la période 2015-2018, soit 691 patients.

Modalités d’intervention

L’EMLT rassemble quatre infirmiers, deux intervenantes socio-sanitaires, un médecin, une travailleuse sociale, une secrétaire et une chargée de mission. Elle propose un suivi personnalisé et pluridisciplinaire aux patients identifiés comme vulnérables par le centre de lutte anti-tuberculose (Clat) du lieu de vie des personnes ayant fait l’objet d’une déclaration obligatoire (DO). L’EMLT rencontre le patient le plus tôt possible pour évaluer son degré de compréhension et d’autonomie, évaluer sa situation médicale, sociale, juridique... Le suivi et l’accompagnement se font «hors les murs», au plus près du lieu de vie des personnes si nécessaire, ainsi qu’en «veille». L’équipe peut accompagner certains patients à des consultations spécialisées, coordonne le parcours de soins et peut agir comme médiateur en cas de difficultés. Un travail éducatif est mené pour autonomiser le patient dans son parcours (pharmacie, transports…), associé à un soutien matériel et financier quand nécessaire (alimentation, transport…) pour aider au parcours de soins. L’accompagnement par l’EMLT s’achève lorsque le traitement antituberculeux du patient est arrivé à terme et que des relais médicaux et sociaux ont pu être effectués.

Des besoins en hausse

Entre 2015 et 2018, 691 patients (âge médian 33,8 ans, sex ratio 9/1) ont au total bénéficié d’un suivi par l’EMLT, leur nombre ayant été multiplié par 1,8 durant cette période. Au diagnostic, 34% d’entre eux vivaient dans la rue, 34% étaient allophones et 37% présentaient au moins une comorbidité.

La tuberculose était pulmonaire pour 395 patients (57%), extrapulmonaire pour 114 d’entre eux (16%) et mixte dans les 26% de cas restants. L’examen microscopique, positif pour 44% d’entre eux mettait en évidence une souche sensible dans 68% des cas, tandis que 10% présentaient une résistance élevée (MDR, XDR).

Sur la période, le traitement a été mené à son terme pour 584 patients, soit 85,5% de la cohorte. Les autres sont décédés (1,2%), ont été perdus de vue (11,4%), et 13 patients (1,9%) ont interrompu leur traitement.

Les auteurs soulignent que l’accompagnement de ces patients reste complexe et remarque que cette étude ne démontre pas directement la causalité entre l’accompagnement et l’issue du traitement.