Tuberculose pulmonaire et infection tuberculose latente


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La tuberculose-maladie présente une recrudescence de cas au cours des dernières années. La conférence de consensus présente les principes de prise en charge du patient mais aussi, et de manière toute aussi importante, l'ensemble des mesures de santé publique associées telles que dépistage des sujets contacts et la déclaration obligatoire.

  1. Définitions
  2. Epidémiologie (données OMS 2010)
  3. Diagnostic clinique de la tuberculose
  4. Bilan d'imagerie
  5. Diagnostic microbiologique : élément clé du diagnostic
  6. Traitement de la tuberculose
  7. Mesures de prévention
  8. Prise en charge de l'ITL

  1. Définitions


    Infection : présence persistante (TOUJOURS anormale) de bacilles tuberculeux dans l'organisme

    Tuberculose maladie: infection apparente : symptômes cliniques ET/OU imagerie anormale

    Infection tuberculose latente (ITL)
    - Infection SANS symptômes cliniques NI anomalie d'imagerie
    - Progression ou non vers tuberculose maladie

    Chaines de transmission
    - Premier cas : cas index (> cas source) -» Sujets contacts
    - Facteurs de risque de contagion

    • Toux chronique
    • Proximité / durée du contact avec le cas index
    • Tabagisme actif / passif du cas contact
    • Manœuvres invasives (fibroscopie / aspirations bronchiques, VNI, intubation…)
    • Examen microscopique des prélèvements respiratoires positifs
    • Excavation radiologique

  2. Epidémiologie (données OMS 2010)


    En France : 5.187 cas déclarés : incidence de 8,1/100.000

    Populations à risque
    - Sujets immunodéprimés
    - Personnels soignants
    - Populations à risque en France

    • Sujets âgés
    • Sujets vivant en collectivités / SDF
    • Migrants : sujets nés en Afrique sub-saharienne / Asie du Sud-Est
    • Habitants d'Ile de  France

  3. Diagnostic clinique de la tuberculose


    a) Forme classique : TB pulmonaire (75% des cas)

    Symptômes respiratoires
    - Toux chronique +/- expectorations, hémoptysies
    - Plus rarement : Douleur thoracique (si atteinte pleurale), dyspnée

    Signes généraux
    - Fièvre (+/- frissons), sueurs nocturnes
    - AEG : amaigrissement, anorexie
    Examen physique pauvre le plus souvent

    b) Formes cliniques particulières

    Pleurésie tuberculeuse
    - Pleurésie exsudative unilatérale : fréquente chez les enfants
    - Risque de rechute en absence de traitement (43-65%)
    - Douleurs thoraciques / dyspnée ; AEG importante

    Autres formes : en cas d'immunodépression
    - Tuberculose extra-respiratoire (tous organes peuvent être touchés > dissémination initiale du bacille) : Méningite, spondylodiscite, ostéite, uro-génitale
    - Miliaire tuberculeuse
    - Tuberculoses disséminées


  4. Bilan d'imagerie


    Forme pulmonaire
    - En 1ère intention : Radiographie de thorax
    - Systématiquement : TDM thoracique sans injection en coupes fines
    - Lésions typiques

      • Adénopathies hilaires ou médiastinales +/- fistulisées ou nécrotiques
      • Infiltrats / Condensations (voire atélectasies)
      • Nodules confluents / micronodules centro-nodulaires
      • Excavations
      • Plus rarement : miliaire, pleurésie unilatérale

    - Topographie préférentielle

    • Segments apicaux : lobes supérieurs et inférieurs
    • Zones postérieures des lobes supérieurs

  5. Diagnostic microbiologique : élément clé du diagnostic


    Prélèvements respiratoires : au moins 2 prélèvements
    - En 1ère intention : expectorations  (BK crachats)
    - Si expectorations négatives : en 2ème intention

    • Expectorations induites (recueillies après aérosol de sérum salé isotonique)
    • Tubages gastriques : en absence d'expectoration (sensibilité inférieure)
    • Endoscopie bronchique avec LBA (Se équivalente aux EI)

    Autres prélèvements
    - Miliaire tuberculeuse : prélèvements respiratoire peu sensibles (dissémination hématogène)

    • Hémocultures
    • Biopsie des organes atteints : granulome épithélio-gigantocellulaire à centre caséeux (PAS totalement spécifiques de la TB)

    - Pleurésie tuberculeuse : prélèvements respiratoires positifs uniquement chez 30 à 50% sujets

    • Liquide pleural peu contributive : exsudat lymphocytaire / hypoglycopleurie inconstante
    • Biopsie pleurale rentable : EM + culture (positifs chez > 80% sujets)

    Examen microscopique
    - Mise en évidence de BAAR (acido-alcoolo-résistants)
    - Culture : 2 méthodes (combinaison ++)
    - Mesure de la sensibilité des antibiotiques

      • Antibiogramme : délai de 3 à 6 semaines en milieu solide / 8 à 10 jours en MGIT
      • Biologie moléculaire : Détection par PCR des mutations de résistance les plus fréquentes

    Autres méthodes
    - PCR mycobactérie : technique rapide / spécificité médiocre
    - Mesure de l'ADA (adénosine désaminase) : utile pour le diagnostic de tuberculose pleurale


  6. Traitement de la tuberculose


    Principes généraux du traitement
    - Poly-chimiothérapie : éviter le risque de sélection de mutants résistants
    - Durée prolongée de traitement
    - Traitement PO : en une prise le matin à jeun (au moins 1h avant le repas)

    Schéma thérapeutique
    - Forme pulmonaire (+/- ganglionnaire)

    • Trithérapie 2 mois : INH / RIF / PZA (+/- EMB)
    • Bithérapie 4 mois : INH / RIF

    - Forme extra-respiratoire / disséminée / miliaire

    • Quadrithérapie 2 mois : INH / RIF / PZA / EMB
    • Bithérapie 10 mois : INH / RIF

  7. Mesures de prévention


    Vaccination BCG
    - OBLIGATOIRE étudiants / professionnels des filières socio-sanitaires
    - Recommandée dès la naissance pour enfants à risque d'exposition

    • Habitants d'Ile de France / Guyane
    • Voyages fréquents en zone d'endémie
    • Conditions socio-économiques précaires

    Mesures de prévention en milieu de soins : ISOLEMENT respiratoire


  8. Prise en charge de l'ITL


    Par définition : examen clinique / bilan radiologique NORMAL -» Immunodiagnostic

    IDR (Intradermoréaction à la tuberculine - Tubertest)
    Lecture à 72h : mesure diamètre de l'induration (PAS de l'érythème)
    - Interprétation difficile

    • Positive si diamètre > 15mm / phlycténulaire : survenue de TB dans 1.2 à 15% des cas
    • Négative si diamètre  : excellente VPN sur le risque ultérieur de TB

    TDIG (Test de détection de l'interféron gamma)
    - Détection de l'IFN-γ sérique produit par les LT en réponse aux Ag spécifiques de M.tuberculosis
    - Excellente VPN (98 à 100%) / risque de survenue d'une tuberculose si test positif variable

    Traitement de l'ITL
    - Deux schémas thérapeutiques

    • Bithérapie : INH / RIF 3 mois
    • Monothérapie : INH 6 mois

    - Risque de toxicité hépatique (1 à 1.6% des cas) : surveillance du BHC : J7-J15-J30 puis 1/mois.
    - Mesure la plus efficace (à l'échelle d'une population) pour réduire l'incidence de la TB.


Conclusion : la prise en charge de la tuberculose maladie repose sur une polychimiothérapie prolongée dans l'objectif d'éradiquer la maladie et d'éviter la sélection de mutants résistants (tuberculose MDR et XDR) et sur la prise en charge des sujets contacts. L'infection tuberculeuse latente repose dur un immuno-diagnostic en l'absence de signes cliniques ou radiologiques. Son traitement est indiqué chez les sujets à risque de développer la maladie.

0318 UVD 14 F 3050 IN