Troubles cognitifs légers : l’utilité des inhibiteurs de la cholinestérase est remise en cause par l’AAN

  • Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

L’analyse de la littérature réalisée par l’Académie Américaine de Neurologie montre que les troubles cognitifs légers (TCL) sont fréquents chez les plus de 65 ans et que leur prévalence augmente avec l’âge et un moindre niveau d’éducation. Un diagnostic précis est essentiel pour repérer des causes réversibles possibles de TCL et les traiter. Lorsqu’ils sont avérés, il est important de les distinguer d’une démence car tous n’évoluent pas vers celle-ci. Parmi les traitements pharmacologiques disponibles, aucun n’a apporté la preuve de son efficacité sur les TCL. La société savante ne recommande donc pas les inhibiteurs de la cholinestérase et s’ils sont prescrits, elle préconise d’informer les patients de l’absence de preuve les concernant, ainsi que de leurs possibles effets indésirables.

Pourquoi est-ce important ?

Les troubles cognitifs légers peuvent être l’expression d’une maladie d’Alzheimer débutante ou la conséquence d’autres maladies neurodégérératives, vasculaires, psychiatriques, etc. Ils concernent une part importante de la population âgée. En France, l’instauration d’un traitement médicamenteux est laissée à l’appréciation du médecin prescripteur. Les dernières recommandations de l’Académie Américaine de Neurologie (AAN) viennent d’être mises à jour. Elles précisent les modalités de diagnostic et de prise en charge au vu des données les plus récentes de la littérature.

Prévalence des TCL

  • La méta-analyse des différentes études identifiées indique que les TCL sont fréquents chez les sujets âgés et que leur prévalence augmente avec l’âge et un moindre niveau d’éducation. Les estimations globales donnent une prévalence de 6,7% chez les 60-64 ans, de 8,4% pour les 65-69 ans, 10,1% pour les 70-74 ans, 14,8% pour les 75-79 ans et 25,2% pour les 80-84 ans.
  • Le risque (incidence cumulée) de progression vers une démence est plus important chez les sujets présentant des TCL que chez ceux qui n’en présentent pas au même âge. Il est de 14,9% à 2 ans chez les plus de 65 ans et multiplié par plus de 3 après 2 à 5 ans.
  • Même si une partie des patients atteints de TCL parvient à retrouver un niveau de cognition normale (14,4% à 38% selon les études), 55 à 65% d’entre eux conservent un risque élevé de progression vers la démence.

Évaluation diagnostique et suivi

  • Un diagnostic précis est important pour éliminer la possibilité de causes réversibles de TCL. Il apparaît essentiel pour aider les patients et leur famille à comprendre l’origine des TCL et discuter des différentes options possibles, mais il peut aussi être source d’une forte anxiété.
  • Si une plainte concernant les performances cognitives ou mnésiques des patients est insuffisante pour susciter une évaluation, le constat de troubles cognitifs par les proches semble être un bon indicateur (Niveau B).
  • L’évaluation requiert un outil diagnostique validé. Plusieurs sont disponibles et aucun n’a apporté la preuve de sa supériorité par rapport aux autres (Niveau B).
  • Lorsque des TCL sont avérés, il est important de faire le distinguo entre TCL et démence, même si c’est parfois difficile, car les implications personnelles et familiales sont importantes et tous les patients TCL n’évoluent pas vers la démence. Évaluer l’impact des TCL sur le fonctionnement quotidien peut aider au diagnostic de démence (Niveau B).
  • L’orientation vers un spécialiste est souhaitable lorsque les praticiens ne disposent pas d’une expérience suffisante dans ce domaine (Niveau B).
  • Les facteurs modifiables de TCL (effets indésirables de traitements, apnées du sommeil, dépression, etc.) doivent être recherchés (Niveau B).
  • Les TCL pouvant s’améliorer, se stabiliser ou au contraire s’aggraver, une évaluation régulière doit être proposée sur la durée (Niveau B).

Prise en charge

  • Le traitement d’éventuels facteurs de risque modifiables constitue une priorité dans la prise en charge des TCL, notamment le sevrage de certains médicaments lorsque cela est envisageable (Niveau B).
  • Aucun traitement pharmacologique ou nutritionnel actuellement disponible ne dispose d’éléments de preuve suffisants pour les recommander en vue d’améliorer les TCL ou de retarder leur progression (Niveau B). Les praticiens peuvent donc choisir de ne pas proposer d’inhibiteurs de la cholinestérase. S’ils décident d’en prescrire, les patients doivent être informés de l’absence de preuve et du risque d’effets indésirables associé (Niveau A).
  • Concernant les approches non pharmacologiques, des études avec suivi à 6 mois montrent que l’exercice physique (2 fois par semaine) peut améliorer les performances cognitives et la santé de façon générale. Il est donc considéré comme faisant partie intégrante du traitement et recommandé par l’AAN (Niveau B). La stimulation cognitive est également recommandée, mais dans une moindre mesure (Niveau C).
  • Par ailleurs, les troubles du comportement ou psychiatriques étant souvent présents chez les patients TCL, ils doivent être évalués et pris en charge pour ne pas aggraver le handicap fonctionnel et pour limiter le risque de progression vers la démence (Niveau B).
  • La société savante insiste aussi sur la nécessité d’informer les patients et leur famille de l’incertitude qui réside concernant l’évolution possible des TCL (progression ou non vers la démence). Elle préconise de recueillir les souhaits et les priorités de vie du patient tant que celui-ci est encore en capacité de les exprimer (Niveau B).