Treize centres de santé déconventionnés pour fraude à la facturation

Ces décisions n’ont pas été prises à la légère : elles font suite à l’analyse et au contrôle de la facturation de ces centres, portant essentiellement sur leurs activités ophtalmologiques et dentaires de l’année 2022, et qui ont permis de lancer des procédures de contrôle dès avril 2023. Les sanctions ont toutes reçu des avis favorables des commissions paritaires des centres de santé, composées pour moitié de représentants de l’Assurance maladie et pour moitié de représentants professionnels, qui ont donné leur accord.

Le préjudice financier est actuellement estimé à 7,8 millions d’euros par l’Assurance maladie, mais il pourrait grimper à près de 21 millions d’euros selon les premiers éléments d’une enquête financière menée à la suite du dépôt de 27 plaintes pénales par les Caisses primaires d’assurance maladie depuis juin 2021. Ces plaintes sont le résultat de la collaboration entre l’Assurance maladie, la justice et l’Office Central de lutte contre le travail Illégal.

Les sanctions conventionnelles sont le fruit de dispositions légales récentes :

• d’une part, l’avenant n°4 de la convention des centres de santé – signé le 14 avril 2022 et publié le 5 octobre 2022 – qui permet à l’Assurance maladie d’engager une procédure accélérée de déconventionnement en cas de découverte d’actes fictifs. C’est effectivement ce qui s’est passé dans cette affaire ;
• et, d’autre part, la loi de financement de la sécurité sociale pour 2022 qui permet à l’Assurance maladie ne prendre en charge les soins pratiqués qu’au « tarif d’autorité » en cas de déconventionnement des centres de santé. Pour mémoire, ce tarif correspond au remboursement effectué au patient par l’Assurance maladie pour une consultation effectuée chez un professionnel non conventionné (dit en « secteur 3 »), et ce, quel que soit le tarif demandé par celui-ci. Dans le cas de ces centres de santé, il s’élèvera à 1,22 euros. Le code de la Sécurité sociale oblige ce professionnel, et donc les centres de santé concernés, à informer leurs patients de ces changements de conditions de prise en charge ainsi que de la suppression de l’avance de frais. Ces informations seront portées à la connaissance des plateformes de prise de rendez-vous (du type Doctolib) par l’Assurance maladie pour qu’elles puissent actualiser les renseignements fournis aux patients.

L’Assurance maladie rappelle que la loi dite Khattabi instaure les dispositions réglementaires suivantes concernant les centres de santé : rétablissement de l’agrément de l’Agence régionale de santé pour les activités dentaires, ophtalmologiques et orthoptistes ; création d’un comité dentaire ou médical au sein des centres ; possibilité d’interdire l’ouverture d’un nouveau centre au gestionnaire d’un centre ayant déjà fait l’objet d’une suspension ou d’une fermeture.

Le directeur général de l’Assurance maladie, Thomas Fatome, conclut : « L’Assurance maladie est résolue à stopper les dérives frauduleuses de certains acteurs qui se font au détriment de tous : la collectivité, les patients mais aussi les professionnels qui respectent les règles. Je me félicite de ces résultats [découverte du préjudice financier, ndlr] qui ont été rendus possibles par la forte mobilisation des équipes en charge de la lutte contre la fraude, regroupées dans la première task force nationale mise en place fin 2020 sur cette fraude d’ampleur de centres de santé. »