Traitements du RGO symptomatique de l’enfant : rappels

  • Bardou M & al.
  • Expert Opin Pharmacother
  • 29 nov. 2018

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

  • Une revue publiée récemment dans Expert Opinion on Pharmacotherapy rappelle que les approches non pharmacologiques doivent constituer la première ligne de traitement chez les enfants présentant un reflux gastro-esophagien (RGO) symptomatique ou une maladie de reflux, même si les données sont limitées quant à leur efficacité : la combinaison d’un régime sans lait de vache, d’aliments épaissis, de mise en position proclive, de lutte contre le tabagisme passif..., peut être envisagée afin d’apporter une plus forte probabilité de soulagement.
  • En l’absence d’amélioration significative, un traitement de 4 semaines d’un inhibiteur de la pompe à protons (IPP) constitue la prescription à adopter en première ligne afin de soulager le RGO symptomatique ou l’oesophagite de l’enfant.
  • C’est la sévérité des symptômes qui orientera la décision choix de mettre en place un traitement pharmacologique. Les questions de tolérance et de risque infectieux doivent être soupesées par rapport au bénéfice attendu du traitement (cicatrisation, reprise de la croissance, qualité de vie…). La durée du traitement et la posologie doivent faire l’objet de réévaluations périodiques.

Place des IPP

Les IPP ont prouvé leur supériorité sur les anti-H2 en termes de capacité à réduire la sécrétion acide, à soulager l’oesophagite et réduire les symptômes du reflux chez les enfants et adolescents, mais les données sont plus rares et moins probantes chez le nouveau-né. Parallèlement, des signaux émergent concernant leur tolérance dans cette population, avec un risque supérieur d’infections respiratoires hautes notamment. L’utilisation des IPP ne peut donc être réservée qu’à ceux ayant un RGO hautement probable avec une oesophagite érosive.

Place des anti-H2

Les preuves de l’efficacité des anti-H2 dans la prise en charge de la maladie de reflux sont solides concernant la population adulte, mais moins concernant la population pédiatrique auprès de laquelle les études ont été généralement de moindre ampleur. Une méta-analyse consacrée à la question conclut à la supériorité des H2 par rapport au placebo mais une seule étude l’a décrite par rapport aux anti-acides. La question de la dose efficace chez l’enfant pourrait expliquer le manque de résultats probants dans cette population. Par ailleurs, un risque d’infection pulmonaire ou digestive associé aux anti-H2 est aussi évoqué.

Place des agents topiques

  • Les anti-acides sont aussi efficaces que les anti-H2 pour traiter les symptômes du RGO et l’oesophagite, selon les conclusions de deux études cliniques menées chez l’enfant. Mais des risques associés à leur utilisation chronique (syndrome de Burnett, toxicité liés aux produits à base d’aluminium) conduisent à les réserver à des traitements de court terme chez l’enfant âgé et l’adolescent et à les écarter en traitement chronique.
  • De même, les agents surnageants (alginates, sucralfate) ne sont recommandés qu’en traitement d’appoint chez l’enfant, face à des données d’efficacité limitées et des risques similaires en termes de tolérance.

Place des prokinétiques

Les prokinétiques ne sont pas recommandés voire contre-indiqués (métoclopramide avant 1 an) dans la prise en charge du RGO symptomatique. Des études sont cependant menées pour certains sous-groupes de patients présentant des spécificités cliniques. Par ailleurs, le baclofène a fait l’objet d’investigations cliniques et peut, sur avis d’expert, constituer un traitement chez l’enfant souffrant de maladie de reflux n’ayant pas répondu à l’ensemble des autres traitements, avant d’envisager la chirurgie.

Place des bloqueurs acides compétitifs du potassium

Aucun représentant de cette classe d’antisécrétoires, qui cible le potassium au niveau de la pompe à protons, n’est pour l’heure enregistré en Europe. Son mécanisme d’action permet d’espérer une activité plus rapide que les IPP, mais seules des études randomisées en non-infériorité vis-à-vis de certains représentants de ces derniers sont pour l’heure publiées.

Risques de complications sous traitement

  • Des alertes répétées ont été lancées concernant certains risques d’infections respiratoires (pneumonie) sous IPP ou d’infections digestives (gastro-entérite, entérocolite nécrosante) sous IPP ou anti-H2, mais les preuves restent faibles et issues d’études posant quelques limites, notamment méthodologiques. Dans l’attente de nouvelles études de qualité permettant de réévaluer ce risque, il est important de ne réserver ces traitements qu’en cas de RGO ou de maladie de reflux avéré.
  • Des questions restent également posées concernant les troubles cardiaques, identifiés chez l’adulte, et le risque tumoral associé à l’usage au long cours des IPP.