Traitement anticoagulant post-événement thromboembolique veineux : quand l’arrêter ou le maintenir ?

L’auteur rappelle que « pour plus de 90% des patients, les données cliniques sont supérieures aux données biologiques pour distinguer les patients à faible risque, pour lesquels un traitement court est optimal, des patients à risque élevé pour lesquels un traitement non limité est à discuter ». 

L’identification des patients à faible ou à haut risque de récidive interroge souvent les cliniciens et doit s’appuyer sur la fréquence des évènements et leur gravité. La majorité des scores disponibles permettent surtout d’identifier les patients à faible risque –chez qui le traitement peut être arrêté - et non les patients à haut risque – chez qui le traitement doit être maintenu.

Un traitement court, de trois voire de six mois maximum est optimal lorsque le risque de récidive à un an est inférieur à 3% après l’arrêt du traitement anticoagulant, ce qui est le cas notamment lorsque la maladie veineuse thromboembolique (MVTE) est provoquée par un facteur majeur transitoire, tel que la chirurgie, l’immobilisation, le traumatisme des membres inférieurs, la contraception oestroprogestative, la grossesse, le post-partum, le traitement hormonal substitutif de la ménopause. 

En revanche, un traitement non limité est préconisé si le risque de récidive est élevé, 9% à un an minimum après l’arrêt du traitement, qu’une thrombophilie soit détectée ou non. Ces situations correspondent notamment aux patients dont la MTVE n’est pas provoquée par un facteur majeur transitoire ou associée à un facteur persistant tels qu’un cancer, un syndrome des antiphospholipides, etc. Cependant, seulement 30 à 40% des sujets seront réellement éligibles. 

Autre point mis en exergue par l’auteur, le ratio bénéfice/risque est plus élevé avec les anticoagulants oraux directs (AOD) à dose pleine qu’avec la warfarine.

En ce qui concerne le traitement initial de la MVTE associée au cancer, l’HBPM constitue le traitement de référence et doit être donnée durant les trois à six premiers mois post-événement. Dans ce contexte, la place des AOD est encore en cours d’évaluation. Des études ont mis en évidence que le risque de récidive après six mois de traitement anticoagulant est élevé chez ceux qui ont un cancer actif et/ou traité. Ce risque de récidive est par ailleurs plus élevé durant le premier mois qui suit l’épisode de MVTE que dans les mois qui suivent. Le Pr Couturaud insiste sur le fait que « les risques de récidive et d’hémorragie sous traitement anticoagulant diffèrent selon le site du cancer », et rappellent que les recommandations françaises distinguent deux situations chez les patients ayant reçu six mois d’anticoagulation pour une MVTE liée à un cancer : d'une part, l’arrêt du traitement anticoagulant est suggéré lorsque le cancer n’est plus actif et en l’absence de récidive thromboembolique dans les six premiers mois de traitement et d'autre part, il est recommandé de poursuivre le traitement en cas de cancer actif ou de récidive thromboembolique durant les six premiers mois de traitement.