Traitement anti-VIH : moins d’infections bactériennes sévères en cas d’initiation précoce

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L’essai START (Strategic Timing of Antiretroviral Treatment) avait déjà montré que chez les patients positifs au HIV, l’initiation précoce d’un traitement antirétroviral (TAR) (taux de CD4 > 500 cellules/µL) réduisait le risque de morbidité et de mortalité liés ou non au syndrome de l’immunodéficience acquise (SIDA) par comparaison à une initiation plus tardive. Ces résultats ont occasionné une mise à jour des recommandations, afin que tout patient séropositif puisse bénéficier d’une TAR quel que soit son taux de CD4. Une analyse planifiée des données de cette étude tente aujourd’hui d’aller plus loin en étudiant l’effet d’une initiation précoce sur le risque de différents types d’infection bactérienne sévère, et en mesurant l’impact des taux de neutrophiles et de CD4.

Méthodologie

  • Cette étude est une analyse planifiée des données START (Strategic Timing of Antiretroviral Treatment), un essai contrôlé, randomisé réalisé chez 4.685  patients séropositifs au VIH, présentant un taux de lymphocytes CD4 supérieur à 500 cellules/µL et naïfs de tout traitement antirétroviral).
  • Les patients de cet essai ont été recrutés entre avril 2009 et décembre 2013 et leur suivi s’est étendu jusqu’en mars 2015.
  • Les participants étaient randomisés pour recevoir un TAR immédiat (groupe TAR immédiat) ou bien devaient attendre que leur taux de lymphocytes CD4 soit passé sous le seuil de 350 cellules par µL (groupe TAR différé).
  • Une évaluation clinique des patients était réalisée 1 mois après la randomisation, puis tous les 4 mois.
  • Critère principal composite d’évaluation : temps jusqu’à la première infection bactérienne sévère. Les infections prises en compte comprenaient les pneumonies bactériennes, les tuberculoses pulmonaires ou extra-pulmonaires et toutes infections bactériennes de grade 4 requérant une hospitalisation non programmée ou cause de décès.
  • Un modèle à risques proportionnels de Cox était utilisé pour l’analyse du critère principal.

Résultats

  • Parmi les 4.685 patients enrôlés dans l’essai, 120 ont présenté des infections bactériennes sévères (34 dans le groupe à TAR immédiat et 86 dans le groupe initiation différée. La durée médiane du suivi était de 2,8 ans.
  • Un TAR immédiat a pu être associé à un risque réduit d’infection bactérienne sévère par comparaison au groupe à TAR différé : Hazard Ratio (HR) 0,39 [IC95% : 0,26-0,57], p<0,0001.
  • Dans le groupe ayant bénéficié d’un TAR immédiat et pour l’ensemble de la durée de suivi, le taux de neutrophiles était plus élevé de 321 cellules/µL et le taux de CD4 également plus élevé de 194 cellules/µL par comparaison au groupe à TAR différée (p<0,0001).
  • En analyse univariée, un taux plus élevé de CD4 était associé à un risque réduit d’infection bactérienne sévère (HR 0,78 [IC95% : 0,71-0,85], p=0,0001). Mais aucune association n’a pu être mise en évidence avec le taux de neutrophiles.
  • En analyse multivariée et après ajustement selon différents facteurs de confusion, et notamment le taux de lymphocytes CD4, le HR se rapprochait de 1 (0,84 [0,50-1,41], p=0,52).
  • Dans l’analyse en sous-groupe, les résultats étaient confirmés pour les différents types d’infection bactérienne inclus dans le critère principal et séparément.

Limitation

  • Parmi les composantes du critère principal, seules les pneumonies bactériennes et les cas de tuberculose ont été confirmés par le comité de surveillance du critère d'évaluation.
  • Les autres infections bactériennes n’étaient identifiées que lorsqu’elles étaient classées en stade 4 et nécessitaient une hospitalisation ou provoquaient un décès. Il n’est donc pas possible d’extrapoler ces résultats aux infections bactériennes de moindre sévérité.
  • Le faible nombre d’infections relevées au cours du suivi (120) limite la portée de l’étude.

À retenir

La mise en place précoce d’un traitement antirétroviral réduit de 61% le risque d’infection bactérienne sévère chez les patients séropositifs au VIH et présentant un taux élevé de lymphocytes CD4.  Ce bénéfice est atténué après ajustement selon le taux de CD4, suggérant que l’effet observé est en partie dû à une augmentation du taux de lymphocytes CD4 chez les patients ayant bénéficié d’une initiation précoce. En revanche, le taux de neutrophiles semble avoir peu d’incidence.