Toxicités liées aux inhibiteurs de points de contrôle immunitaire : comment sont-elles prises en charge en France ?

Pourquoi est-ce important ?

L’augmentation de l’utilisation des ICI en oncologie, PD-1/PDL-1 (pour programm celle death 1 et son ligand programm cell death ligand) et CTLA-4 (pour cytotoxic T lymphocyte associated protein 4) confrontent les médecins à des difficultés régulières liées à la prise en charge des effets indésirables immuno-médiés par ces traitements. Parmi les irAEs les plus fréquents, on note les atteintes : cutanées (60%, ex. rash, prurit, vitiligo), digestives (10-15%, ex. colites), hépatiques (10%, ex. cytolyse et cholestase), endocriniennes (10%, ex. dysthyroïdie, hypophysite, diabète) et rhumatologiques (10%, ex. rhumatisme inflammatoire, myosite, vascularite). Les enjeux sont multiples : identifier les sujets à risque d’irAEs, notamment ceux présentant des antécédents de maladie auto-immune (initialement exclus des études cliniques) ou inflammatoire ; surveiller en particulier les sujets recevant une double immunothérapie anti-PD1 et anti-CTLA4, et gérer la réintroduction d’une immunothérapie après une toxicité.

Méthodologie

Une enquête nationale multicentrique a été réalisée à partir d’un questionnaire adressé à l’ensemble des CHRU (Centres Hospitaliers Régionaux et Universitaires, n=30) et CLCC (Centres de Lutte Contre le Cancer, n=18) de France métropolitaine et à l’ensemble des centre autorisés à traiter le cancer dans le département du Nord-Pas-de-Calais.

Principaux résultats

Au global, 41 des 48 établissements contactés ont répondu au questionnaire (taux de réponse 59% pour les CHRU et 41% pour les CLCC). En moyenne, ces centres traitaient 265 patients par immunothérapie oncologique par an.

Des réunions de concertation pluriprofessionnelles (RCP) dédiées aux événements indésirables immuno-médiés ont été mises en place dans 39% des CHRU et CLCC répondeurs au questionnaire. Les 61% autres lieux de prise en charge du cancer en France bénéficiaient uniquement d’un réseau de spécialistes dédié à la gestion des irAEs. Les autres ressources étaient la mise en place d’un circuit d’éducation thérapeutique dans 16 centres, une consultation de médecine interne dans dix, une RCP de recours de médecine interne dans sept et une ligne téléphonique dédiée dans quatre ou une application sur smartphone dans deux.

Les moyens disponibles à l’échelle régionale sont mal connus des praticiens. De fait, ces derniers ont tendance à juger les moyens insuffisants.

Les auteurs de cette enquête ont mis en évidence cinq pistes d’amélioration de la prise en charge des évènements indésirables immuno-médiés par les inhibiteurs de points de contrôle immunitaire :

• La généralisation de l’éducation thérapeutique à l’ensemble des patients recevant un ICI pour permettre une meilleure compréhension par les patients des toxicités potentielles et améliorer leur détection précoce. L’OMEDIT (Observatoire des Médicaments, Dispositifs médicaux et Innovations Thérapeutiques) des Haut-de-France propose des fiches d’informations spécifiquement dédiées aux patients.
• Amélioration des liens ville-hôpital en renforçant les moyens de communication entre l’oncologue référent et les médecins de premiers recours.
• La facilitation de l’accès aux spécialistes experts dans la gestion des irAEs avec identification au niveau des centres de référence régionaux de correspondants privilégiés pour prendre en charge chacune des toxicités spécifiques.
• Partage des connaissances acquises en pratique clinique.
• Encouragement de la recherche dans le domaine en impliquant tous les acteurs médicaux et paramédicaux intervenant dans la prise en charge des irAEs.