Thrombose du tronc basilaire : tenter la thrombectomie mécanique

  • Dr Philippe Tellier

  • JIM Actualités médicales
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La thrombose du tronc basilaire (TTB) est à l'origine des accidents vasculaires cérébraux (AVC) les plus dévastateurs qui soient. Leur forme clinique la plus caricaturale est le Locked-in syndrome qui se caractérise par une tétraplégie et une atteinte des dernières paires crâniennes, alors que la conscience est respectée. Le pronostic vital est mis en jeu à court terme, au travers de l'atteinte respiratoire, mais à long terme, c'est le pronostic fonctionnel qui est gravement compromis. Face à cette urgence neurovasculaire, tout doit être mis en œuvre pour aboutir à une recanalisation complète du tronc basilaire. Certes, il y a la thrombolyse intraveineuse et intra-artérielle, mais la thrombectomie mécanique qui a fait largement ses preuves dans les AVC par occlusion proximale de la circulation cérébrale antérieure suscite de grands espoirs, avec l'usage des stents retrievers de dernière génération. Son rapport bénéfice/risque reste inconnu, d'autant que, dans cette indication, elle n'a fait l'objet d'aucune étude randomisée.

Une étude rétrospective lyonnaise, doublée d'une méta-analyse, illustre le propos, dans laquelle ont été inclus, entre novembre 2010 et avril 2014, 22 patients atteints d'une TTB aiguë, traitée par thrombectomie mécanique au moyen d'un stent retriever du type Solitaire. Un pronostic favorable a été associé au jeune âge du patient et au caractère distal de la thrombose. Une revue de la littérature internationale a permis d'identifier 15 études à type de séries de cas de TTB ainsi traitée, regroupant au total 312 malades.

Taux de recanalisation, 81 %

Une méta-analyse incluant les cas de la série lyonnaise a permis de recueillir quelques informations sur les résultats de cette technique. Ainsi, le taux de recanalisation, estimée selon le score TICI (Thrombolysis In Cerebral Infarction), en l'occurrence ≥ 2b a été estimé à 81 % (intervalle de confiance à 95 % [IC], 73 à 87 %). La fréquence des transformations hémorragiques symptomatiques, pour sa part, n'a pas excédé 4 % (IC, 2 à 8 %), alors que la mortalité a été de 30 % (IC, 25 à 36 %). Une évolution favorable avec un score de Rankin modifié ≤ 2 à 3 mois a été constatée chez 42 % des participants (IC, 25 à 36 %).

Ces résultats encourageants ne sauraient être suffisants pour faire de la thrombectomie mécanique le traitement de première intention de la trombose aiguë du tronc basilaire, même si elle est tentante face à la gravité de l'AVC qui la révèle en général. Certes, le taux de recanalisation qu'elle permet est élevé et la procédure ne semble être guère risquée. Cependant, son efficacité clinique n'a pas encore été établie, face aux traitements de référence et, en toute rigueur, la démonstration par au moins une étude randomisée nécessairement multicentrique, eu égard à la rareté de la TTB parmi les AVC.