Thromboprophylaxie post-fracture : héparine de bas poids moléculaire ou aspirine ?

Pourquoi est-ce important ?

Les recommandations préconisent l’usage des HBPM pour la thromboprophylaxie. Cependant, les données scientifiques permettant de comparer leur efficacité à celle de l’aspirine manquent chez les sujets traités pour fracture. Un essai de grande envergure vient en partie combler cette situation.

Méthodologie

Cette étude nommée PREVENT CLOT (Prevention of Clot in Orthopaedic Trauma) est un essai de non-infériorité conduit  auprès de patients adultes ayant eu une fracture sur un membre (n’importe quel site de la hanche au pied ou de l’épaule au poignet) traitée par voie chirurgicale ou présentant une fracture du bassin ou de l’acétabulum. Ils ont été randomisés entre un groupe traité durant leur séjour hospitalier par HBPM – énoxaparine à 30 mg deux fois par jour- ou par aspirine 81 mg deux fois par jour. À leur sortie, ils continuaient à recevoir une thromboprophylaxie selon le protocole clinique de chaque établissement de soin. La marge de non-infériorité était fixée à 0,75 points de pourcentage sur le critère principal (décès toutes causes à 90 jours).

Principaux résultats

Au global, 12.211 individus (âge moyen 44,6 ans, 62,3% d’hommes) ont été inclus entre avril 2017 et août 2021 pour recevoir de l’HBPM (n=6.110 sujets) ou de l’aspirine (n=6.101 sujets). La sévérité du traumatisme évalué par un score médian de gravité de la blessure était de 9 sur une échelle de 1 à 75 (le score le plus élevé correspondant aux fractures les plus sévères). Les patients avaient reçu au moins deux doses d’HBPM avant leur consentement pour l’étude. Le délai moyen d’hospitalisation était de 5,3 jours. À la sortie de l’hôpital, 45,4% des individus ne pouvaient pas porter leur poids sur le membre fracturé.

Enfin, 0,7% avaient des antécédents de thromboembolie veineuse et 2,5% des antécédents de cancer.

En moyenne, les patients ont reçu 8,8 doses de thromboprophylaxie à l’hôpital (9,1 doses pour l’HBPM et 8,6 doses pour l’aspirine) et une thromboprophylaxie post-hospitalisation durant une durée médiane de 21 jours. À la sortie de l’hôpital, 88,8% des sujets sous HBPM recevaient une thromboprophylaxie versus 93,6% dans le groupe aspirine.

Sur l’ensemble de la population, 0,73% des patients du groupe traité par HBPM et 0,78% des de celui traité par aspirine sont décédés (différence 0,05 points de pourcentage [-0,27 à 0,38], p<0,001) soit sous la marge de non-infériorité. La différence était de 0,02 points de pourcentage pour les moins de 60 ans et de 0,16 points de pourcentage pour les 60 ans et plus.

Pour les critères secondaires, les analyses ont montré que 1,71% des individus sous HBPM et 2,51% de ceux sous aspirine avaient eu une thrombose veineuse profonde (différence 0,80 [0,28-1,31]). L’incidence des embolies pulmonaires non fatales à 90 jours était de 1,49% pour chacun des groupes et aucune différence statistique n’a été mise en évidence entre les deux groupes concernant les décès suite à une embolie pulmonaire. Les complications hémorragiques ainsi que les autres évènements indésirables sévères étaient également similaires entre les deux groupes.