Tenants et aboutissants du dépistage des mutations du gène BRCA en cas de cancer du sein avant 40 ans

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Il est prouvé que les femmes porteuses des mutations génétiques BRCA1 et BRCA2 ont un risque accru de développer un cancer du sein tôt dans leur vie. C'est pour cette raison que le National Comprehensive Cancer Network (NCCN) recommande la pratique d'un test génétique chez toutes les patientes ayant eu un cancer mammaire avant l'âge de 50 ans. Les implications d'une telle pratique sont multiples. En effet, le risque de développer un second cancer du sein en cas de mutation BRCA est non négligeable, de l'ordre de 30,7 % entre 30 et 34 ans et de 23,7 % entre 35 et 39 ans. En cas de positivité, des stratégies thérapeutiques très lourdes telles que mastectomie ou ovario-salpingectomie bilatérales peuvent être proposées. Dans le cas contraire, une surveillance annuelle par imagerie des seins et des ovaires s'impose. Enfin, un diagnostic positif a des conséquences pour les membres de la famille, qui peuvent être porteurs de la même mutation. Jusqu'à ces dernières années, on déplorait toutefois une sous utilisation du test génétique, avec un taux moyen qui ne dépassait pas 20 à 24 % selon les études, chez des femmes jeunes porteuses d'une néoplasie mammaire. Ce pourcentage a, toutefois, nettement augmenté récemment.

897 femmes atteintes d'un cancer du sein avant 40 ans

S M Rosenberg et ses confrères du Dana-Farber Cancer Institute (Boston) ont voulu préciser les conditions dans lesquelles était proposé le test de dépistage de la mutation BRCA, son impact sur les décisions thérapeutiques et les motifs allégués par les femmes qui n'avaient pas souhaité faire le test. Ils se sont appuyés sur la Young Women's Breast Study (YWS), étude prospective visant à préciser au mieux les données cliniques, biologiques, évolutives et en terme de qualité de vie des cancers du sein de la femme jeune, de 40 ans au plus. YWS a été conduite entre Octobre 2006 et Décembre 2014, dans 11 centres hospitaliers des USA et du Canada. Cette étude collige plusieurs types de données, dont des caractéristiques de la population cible (âge lors du diagnostic, origine ethnique, statut marital, niveau éducationnel, couverture sociale…) et du cancer proprement dit (stade évolutif, statut hormonal et ERB2, origine ethnique Ashkenazi, antécédents familiaux de cancer du sein ou de l'ovaire…). Les participantes devaient aussi répondre à toute une série de questions concernant la recherche de la mutation BRCA. Dans le groupe de femmes ayant effectué le test génétique le pourcentage de celles affectées par la mutation a été déterminé ainsi que le délai de transmission des résultats par rapport au diagnostic initial de cancer. Pour celles n'ayant pas fait d'examen, il a été tenté de préciser si elles avaient, malgré tout, reçu une information ou un conseil génétique et surtout les raisons de leur refus. Les auteurs de la publication se sont également efforcés de définir dans quelle mesure la connaissance des résultats avait pu influer sur la prise de décisions thérapeutiques potentiellement très lourdes telles que mastectomie ou ovariectomie bilatérales, suppression de la fonction ovarienne, traitement hormonal ou chimiothérapie…

Recherche d'une mutation de BRCA acceptée par 87 % d'entre elles

La cohorte prospective inclut 897 femmes, dont 780 (87,0 %) qui ont accepté le test génétique. L'âge moyen lors du diagnostic de cancer est significativement plus jeune chez les femmes testées (35,6 vs 36,9 ans ; p < 0,001). La plupart des cancers sont de stade I (35,0 %) ou de stade II (40,3 %). Pour 84,5 % le niveau d'éducation est celui du collège et 99,8 % ont une couverture sociale. On note une plus grande proportion de cancers du sein ou de l'ovaire parmi les proches, du 1er au 3e degré, pour les femmes ayant accepté le test (52,2 vs 38,5 %). Sur l'ensemble du collectif, la recherche de la mutation BRCA a été effectuée dans l'année dans 87,0 % des cas (n = 780). Au cours de la YWS, le pourcentage de tests effectués n'a pas cessé de croître au fil des années, passant de 76,9 % en 2006 à 99,6 % en 2012 et à 95,3 % en 2013. Parmi les femmes testées, il y avait 7,6 % (n = 59) de mutations BRCA1, 4,5 % (n= 35) de BRCA2 et 4,6 % de résultats indéterminés ou de signification clinique inconnue. Au total 81,3 % des participantes (n = 634) étaient indemnes de mutation. En moyenne, le résultat du test a été connu dans 36,7 % des cas dans le mois suivant le diagnostic de cancer. Pour 45,0 % des cas, ce délai est de 3 mois et il se situe 3 et 6 mois dans 10,3 % des observations.

Dans le sous groupe des 117 femmes n'ayant pas opté pour le test, 68,4 % (n = 80) avaient, toutefois, bénéficié d'une discussion ou d'un conseil génétique portant sur l'intérêt de la recherche de mutation ; 36,8 % (n = 43) avaient même envisagé de faire le test, mais dans un second temps. Les raisons pour lesquelles elles avaient jugé préférable de ne pas le faire dans l'immédiat étaient diverses : 23,9 % pensaient qu'elles n'étaient pas à risque de mutation ; 17,9 % n'avaient pas considéré cette recherche comme prioritaire, juste après l'annonce de leur cancer ; 12,8 % ont craint une perte d'emploi ou de couverture sociale ; 10,1 % ont rencontré de...