TDAH : une nouvelle étude randomisée écarte à nouveau l’utilité des médicaments

  • Coles EK & al.
  • J Clin Child Adolesc Psychol
  • 14 août 2019

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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À retenir

Il est possible de réduire de moitié l’exposition au méthylphénidate durant l’année scolaire pour les enfants souffrant de trouble du déficit de l'attention avec ou sans hyperactivité (TDAH). Éviter le recours aux médicaments ou, à défaut, en réduire largement les posologies, est possible dès lors que des consultations comportementales sont proposées en premier lieu, afin d’adapter l’accompagnement durant ou hors temps scolaire. Ce résultat obtenu à comportement égal en fin de suivi et pour un coût de prise en charge similaire écarte un peu plus le recours anticipé aux médicaments.

L’étude MTA à nouveau battue en brèche

L’étude MTA, qui a participé à implanter le méthylphénidate dans les pratiques, avait comparé un traitement médicamenteux à une approche comportementale, la combinaison des deux ou une prise en charge habituelle chez plus de 500 enfants de 7 à 10 ans. Elle avait montré une amélioration supérieure chez les enfants ayant reçu le médicament seul ou associé à l’approche comportementale à 14 mois de suivi. Cependant, le suivi à plus long terme avait montré une atténuation puis une disparition des différences d’efficacité entre les groupes, notamment 8 ans après. La posologie et la séquence des traitements pourraient expliquer l’observation au long cours, comme l’ont suggéré plusieurs travaux ultérieurs. La conduite d’une nouvelle étude proposant une approche différente, dans laquelle l’intensité de la prise en charge non médicamenteuse de premier recours variait (haute versus basse) visait à évaluer s’il était possible de retarder, réduire ou éviter le recours à un traitement médicamenteux.

Une adaptation de l’approche comportementale en premier lieu

Cette étude a été mise en place avant le début d’une année scolaire. Elle a recruté 127 enfants TDAH de 5-13 ans et non traités par médicaments. Ils ont été randomisés entre une série de trois consultations comportementales ou non en début d'année scolaire. Elle a permis de proposer un programme spécifique (démarche, évaluation, récompenses…) développé par un spécialiste en lien avec l’enseignant. Ensuite, si l’enseignant l’estimait nécessaire, les cliniciens pouvaient effectuer de nouvelles visites (3 maximum pour le programme de basse intensité, 9 pour le programme d’intensité élevée qui pouvait comporter d’autres procédures : systèmes de points, interventions comportementales individualisées supplémentaires…). Dans le groupe sans consultation comportementale, les enseignants suivaient les procédures habituelles de gestion de classe. Dans tous les groupes, les enfants étaient parallèlement évalués chaque semaine par les enseignants et les parents afin de déterminer si un traitement médicamenteux était nécessaire. Le suivi a été mené sur toute la durée scolaire.

Principaux résultats

Aucune différence significative n’a été observée entre le nombre de recours au spécialiste dans les groupes consultation de haute ou de basse intensité. Leurs données ont donc été combinées.

À l’issue du suivi, ceux ayant bénéficié des consultations avaient 53% et 43% moins de risque de recevoir un traitement médicamenteux dans le cadre du temps scolaire et hors temps scolaire par rapport à ceux qui n’en n’avaient pas bénéficié. Par ailleurs, ceux qui avaient déjà reçu du méthylphénidate auparavant avaient respectivement 2,65 et 2,22 fois plus de risque de débuter un traitement dans/hors temps scolaire par rapport aux autres. Par ailleurs, pour chaque année d'âge supplémentaire, l'enfant était 13% moins susceptible d’être traité par méthylphénidate durant le temps scolaire.

A l’issue du suivi, 81% et 63% des enfants du groupe sans consultation étaient médicamentés durant/hors temps scolaire, contre 63% (NS) et 26% (p vs 2,443 mg, p