TAVI : quels développements et perspectives pour cette technique en France ?

  • Benamer H & al.
  • Ann Cardiol Angeiol (Paris)
  • 1 déc. 2018

  • Par Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

La technique du TAVI (Transcatheter aortic valve implantation) a clairement établi la preuve de son efficacité et elle est aujourd’hui de plus en plus utilisée en France. L’évaluation des patients par une équipe pluridisciplinaire (Heart Team) permettant une sélection plus rigoureuse des patients éligibles, la simplification des procédures, et l’optimisation des dispositifs, ont contribué à réduire le risque de complications et à améliorer le pronostic des patients. L’élargissement des indications aux patients à risque chirurgical intermédiaire devrait amener à augmenter le nombre d’établissements autorisés à pratiquer ce type d’intervention.

La technique de référence chez les sujets à risque chirurgical élevé

La prévalence de la sténose aortique est de 0,4% en population générale et augmente avec l’âge, les cas sévères pouvant représenter 3,4% chez les plus de 75 ans. 0n estime que ce chiffre sera multiplié par trois au cours des 50 prochaines années. Le pronostic est particulièrement sombre dès lors que la pathologie devient symptomatique, en particulier chez les insuffisants cardiaques ou chez les plus âgés. La technique du TAVI, initialement développée à Rouen par le Pr Cribier, est aujourd’hui la stratégie de référence chez les sujets présentant un rétrécissement aortique à haut risque chirurgical. Et les recommandations européennes ont étendu son indication aux patients de plus de 75 ans à risque intermédiaire depuis 2017 (1). 

Risque de complications et surveillance

Des procédures simplifiées aujourd’hui bien standardisées, s’appuyant sur les résultats du scanner, des dispositifs optimisés, ainsi qu’une sélection plus rigoureuse des patients éligibles par des équipes pluridisciplinaires (Heart Team) ont permis de minimiser le risque de complications. Les troubles de conduction restent cependant fréquents après TAVI (2 à 9% avec la valve Sapien et 9 à 42% avec les valves auto-expansives Medtronic) et nécessitent la pose d’un pace maker permanent dans près de 90% des cas. En l’absence de recommandations précises, des différences de pratique persistent concernant la surveillance et la durée de maintien de la stimulation transveineuse temporaire. Les patients doivent être surveillés durant au moins 3 jours, en particulier en cas de pose d’une valve auto-expansive. Les complications liées à la voie d’accès sont les plus fréquentes, mais peuvent être limitées en excluant les patients présentant des calcifications fémorales importantes. La rupture de l’anneau de la valve aortique représente la complication la plus sévère, ce risque pouvant être limité par l’utilisation de valves de taille optimisée. Le risque de complications vasculaires (6 à 8%) et cérébrovasculaires (2%) reste également non négligeable.

Quelle situation en France ?

En France, la comparaison des données de la base FRANCE TAVI entre 2016 et 2013-2015 montre une utilisation grandissante de cette technique en France. 7.133 patients âgés de 83 ans en moyenne ont ainsi été traités en 2016, correspondant à une croissance de plus de 30% par an par rapport à 2013-2015. Le recours aux anesthésies générales durant la procédure est fortement diminué (33,5% vs 51,7%). L’abord transfémoral est la voie d’accès standard utilisée dans 86,7% des cas. Le taux de conversion chirurgical reste rare et stable (0,5% de l’ensemble des procédures) et l’efficacité des dispositifs implantés est optimisée. Au final, le pronostic des patients TAVI s’améliore puisque la mortalité hospitalière est passée de 4,4% en 2013-2015 à 3,0% en 2016. En 2017, 50 centres spécialisés ont chacun réalisé 180 à 200 TAVI, soit environ 10.000 procédures au total. Et 20.000 procédures pourraient avoir été réalisées chez les patients à risque intermédiaire. L’amélioration des résultats et l’élargissement des indications aux patients à risque chirurgical intermédiaire pourraient inciter à augmenter le nombre de centres autorisés dans les années à venir, en conservant la nécessité d’un service de chirurgie cardiaque sur place, et avec comme critère incontournable la mise en place de réunions pluridisciplinaires Heart team et l’existence d’un volume minimum d’interventions annuelles.

 

1.    Baumgartner H, Falk V, Bax JJ et al. 2017 ESC/EACTS Guidelines for the management of valvular heart disease. Eur Heart J 2017;38(36):2739-91.