Syndrome coronarien aigu : comparaison face-face du prasugrel et du ticagrelor chez les sujets âgés

Le prasugrel et le ticagrelor ont été décrits comme supérieurs au clopidogrel dans la prévention des évènements ischémiques des sujets SCA, mais un sur-risque hémorragique a été décrit chez les sujets de 75 ans ou plus et ceux pesant moins de 60 kg traités par la posologie conventionnelle de prasugrel, incitant les autorités sanitaires à suggérer dans cette population une posologie réduite à 5 mg. Or, cette posologie n’a jamais été validée par une étude clinique randomisée. L’analyse de l’étude ISAR-REACT5 stratifiée selon l’âge et le poids corporel a été menée et vient d’être publiée dans Annals of Internal Medicine.

Pour mémoire, cette étude avait été menée chez 3.997 sujets SCA devant subir une intervention percutanée et qui avaient été randomisés (1:1) entre les deux antiagrégants plaquettaires : ticagrelor (dose de charge 180 mg, puis 90 mg 2 fois par jour) ou prasugrel (dose de charge 60 mg puis 10 mg 1 fois/jour ou 5 mg chez les patients âgés ≥75 ans ou <60 kg), avec un suivi sur 12 mois. Elle avait montré que le critère d'évaluation principal composite (décès, infarctus du myocarde, accident vasculaire cérébral) était plus souvent vérifié dans le groupe sous ticagrelor que dans celui sous prasugrel (HR 1,36 [1,09-1,70], p=0,006), sans différence significative en termes d’hémorragies sévères (classes 3 à 5 classification BARC), soit respectivement 5,4 et 4,8% (NS).

Dans cette nouvelle analyse, limitée à 1.099 sujets âgés ≥75 ans ou <60 kg, le même critère principal d'évaluation concernait 12,7% des patients sous prasugrel et 14,6% de ceux sous ticagrelor (HR 0,82 [0,60-1,14]). La survenue des évènements hémorragiques majeurs concernait ici 8,1% et 10,6% de ces groupes respectivement (HR 0,72 [0,46-1,12]). Ces chiffres étaient nettement plus élevés dans cette sous-population que chez les sujets plus jeunes ou de poids corporel plus élevé.

L’étude présente plusieurs limites significatives comme le fait que la stratification selon l’âge et le poids n’avait pas été faite dans le cadre de la randomisation, ce qui a conduit à quelques différences notables en matière de profil des groupes à l’inclusion. Par ailleurs, les analyses en sous-groupes doivent toujours être considérées avec prudence. Pour autant, ce travail décrit le rapport bénéfice-risque de la dose réduite de prasugrel recommandée par les autorités. Le sur-risque ischémique et hémorragique observé par rapport à l’analyse globale des données ou par rapport aux sujets plus jeunes ou de poids corporel plus élevé doit inciter à conduire de nouvelles études permettant d’optimiser leur prise en charge.