Surveiller la troponine I après chirurgie non cardiaque pour guider la prise en charge ?

  • Rostagno C et al.
  • International Journal of Cardiology
  • 29 oct. 2018

  • de Agnès Lara
  • Résumé d’articles
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À retenir

Une étude italienne s’est intéressée aux conséquences d’un infarctus du myocarde chez des patients âgés hospitalisés pour une fracture du col du fémur. L’élévation du taux de troponine I au-delà de la valeur seuil de 0 ,5 µg/L est apparue comme le seul facteur prédictif de la mortalité à 30 jours et à 1 an. Chez ces patients, une angiographie et une revascularisation précoces sont associées à une réduction de la mortalité à 1 an. L’étude n’était pas dimensionnée pour évaluer ces interventions, mais elle montre que l’angiographie est réalisable et qu’elle permet de diagnostiquer une maladie coronarienne sévère chez ces patients. Pour le moment, les recommandations européennes et américaines ne précisent pas les investigations à mener chez les sujets avec infarctus du myocarde périopératoire après une chirurgie non cardiaque. La place de l’angiographie reste maintenant à établir dans cette population. 

Pourquoi cette étude a-t-elle été réalisée ?

L’infarctus du myocarde périopératoire est fréquent chez les sujets hospitalisés pour une fracture du col du fémur. Les patients sont souvent asymptomatiques et le diagnostic est posé à partir de l’ECG ou du dosage de la troponine I, un taux supérieur à 0 ,5 µg/L étant considéré comme un marqueur de l’atteinte myocardique. Cette étude italienne a évalué l’incidence de l’infarctus du myocarde, les caractéristiques cliniques, et les stratégies de prise en charge post-chirurgicale de patients présentant une élévation significative de leur taux de troponine I suite à une fracture du col du fémur.

Conception de l’étude

L’étude a pris en compte tous les patients admis pour une fracture du col du fémur à l’hôpital Careggi de Florence de janvier 2013 à décembre 2015 (âge moyen 87 ans). Un ECG et un dosage de la troponine étaient réalisés à l’admission, puis 12h, 24h et 48h après l’opération. Seuls les patients présentant au moins un taux de troponine périopératoire ≥0 ,5 µg/L suggérant un infarctus du myocarde ont été inclus. Une angiographie était proposée à ceux qui avaient une chance de récupération, à l’exclusion des patients fragiles (déficits fonctionnels et cognitifs modérés à sévères ou pronostic global défavorable).

Résultats

  • Parmi les 1.030 patients hospitalisés pour une fracture du col du fémur, 92 (9%) ont présenté au moins une élévation de la troponine I lors des différents dosages et ont constitué le groupe d’étude. Pour un tiers d’entre eux, cette élévation était déjà présente à l’admission. L’intervention chirurgicale a eu lieu dans les 48h suivant la fracture dans la majorité des cas.
  • Dix huit des patients présentant une élévation de la troponine I, ont eu une angiographie révélant systématiquement une maladie coronarienne sévère. Parmi eux, 15 ont bénéficié d’une Intervention coronarienne percutanée (ICP), 2 une revascularisation chirurgicale et 1 est décédé au cours de l’angiographie.
  • La mortalité à 30 jours des patients hospitalisés avec élévation du taux de troponine I s’est montrée nettement supérieure à celle du groupe contrôle (12,5% contre 3,5%, p=0,003). Et parmi les survivants, 35 sont décédés dans l’année suivant leur sortie (44% contre 16,1% dans le groupe contrôle, p
  • 81% de ceux qui avaient bénéficié d’une angiographie et d’une revascularisation précoce durant leur séjour hospitalier étaient toujours vivants à 1 an, contre seulement 42% de ceux qui avaient bénéficié seulement d’un traitement médicamenteux.
  • En analyse multivariée, l’âge et le taux de créatinine sont apparus comme des facteurs prédictifs de la mortalité à 1 an avec des Odds ratios de 1,09 [1,01-1,19], p=0,044 et 7,55 [1,26-45,3], p=0,02 respectivement. À l’inverse, la revascularisation coronarienne était indépendamment associée à une augmentation de la survie à 1 an (0,15 [0,03-0,78], p=0,024).

Limitation

Il s’agit d’une étude monocentrique ayant inclus un faible nombre de patients. Le fait de n’avoir pas proposé d’angiographie aux patients fragiles constitue aussi un biais de sélection.