Sujet âgé : la chirurgie non cardiaque expose à un risque d’AVC asymptomatique

  • Lancet
  • 14 août 2019

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte. L'accès à l'intégralité du contenu de ce site est reservé uniquement aux professionnels de santé disposant d'un compte.

À retenir

Dans une cohorte de plus de 1.100 sujets âgés, l’imagerie IRM révèle que 7% d’entre eux présentent un AVC asymptomatique périopératoire (hors chirurgie cardiaque). À un an, ceux qui étaient concernés présentaient plus souvent un déclin cognitif cliniquement significatif par rapport aux autres.

Cette observation, indépendante de la nature de l’anesthésie ou du type de chirurgie pratiquée, met en lumière un facteur contributif probablement significatif qui vient alimenter la connaissance sur l’origine du déclin cognitif post-opératoire. L’étiologie de ces AVC silencieux doit maintenant être étudiée afin de pouvoir les prévenir et les prendre en charge.

Une étude multicentrique à la méthodologie robuste

L’étude prospective NeuroVISION a été menée entre 2014 et 2017 dans 12 centres universitaires issus de 9 pays . Les patients recrutés devaient être âgés de 65 ans ou plus et suivre une chirurgie programmée non cardiaque après laquelle au moins deux jours d’hospitalisation étaient prévus. Avant l’opération, ils ont bénéficié d’une évaluation cognitive par le biais de plusieurs tests validés, dont le test d’Évaluation cognitive de Montréal abrégé ( Montreal Cognitive Assessment ou MoCA). Ils ont ensuite suivi une IRM dans les 2 à 9 jours après la chirurgie, et les tests cognitifs ont été réalisés à 1 an post-opératoire, par des professionnels non informés du résultat de l’IRM.

Principaux résultats

  • L’étude a inclus 1.114 patients (âge moyen 73 ans, 56% d’hommes, 64% d’hypertendus, 5% à antécédents d'AVC). Les chirurgies les plus courantes étaient les chirurgies orthopédiques (41%), et les chirurgies urologiques/gynécologiques (24%) ou générales (23%). À l’IRM, 7% [6–9] (n=78) de la cohorte présentait une image évocatrice d’un AVC silencieux péri-opératoire, dont 10 sujets présentaient plusieurs infarctus cérébraux aigus. Aucune distinction n’était observée selon les centres ou le type de chirurgie réalisé.
  • Un déclin cognitif significatif à un an (critère principal, MoCA abaissé d’au moins 2 points) concernait 42% de ceux présentant un AVC périopératoire contre 29% parmi les autres, soit un odds ratio ajusté égal à 1,98 [1,22–3,20] (p=0,0055) et une augmentation du risque absolu de 13%.
  • Il est intéressant de noter que 10% de ceux ayant présenté un AVC péri-opératoire avaient présenté un épisode de délire dans les 3 jours ayant suivi la chirurgie contre 5% parmi les autres (augmentation du risque absolu de 6%).
  • Enfin, le risque composite d’AVC symptomatique ou d’accident ischémique transitoire à 1 an était accru parmi ceux ayant présenté une imagerie IRM post-opératoire évocatrice (4% contre 1, soit un hazard ratio ajusté de 4,13 et une augmentation du risque absolu de 3%).

Principales limitations

Le test MoCA n'était peut être pas le plus approprié pour évaluer la fonction cognitive. Il n'est par ailleurs pas exclus, étant donné les valeurs faibles observées à l'inclusion, que certains soient inscrits dans un processus de déclin cognitif indépendant de l'évènement péri-opératoire.

Financement

L'étude a bénéficié de financements publics canadiens, chinois et néozélandais.