Stratégie treat to target : les questions en suspens

  • van Vollenhoven R
  • Nat Rev Rheumatol
  • 1 mars 2019

  • Par Caroline Guignot
  • Résumé d’articles
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Le principe de prise en charge individualisée de la polyarthrite rhumatoïde (PR) selon le principe treat to target (T2T) a été introduit en 2010 et a depuis intégré les recommandations. Il repose sur la définition d’un objectif thérapeutique, d’un outil d’évaluation de cet objectif, d’une fréquence d’évaluation et d’un algorithme décisionnel en cas de non-atteinte de l’objectif prédéfini. Pour autant, chacun de ces paramètres n’est actuellement pas encore parfaitement déterminé, comme le décrit un article de perspectives paru dans Nature Reviews Rheumatology , expliquant sans doute partiellement le fait que l’implémentation de cette approche dans les pratiques soit hétérogène d’un pays à l’autre et au sein d’un même pays.

Déterminer l’objectif thérapeutique

La plupart des recommandations utilisent préférentiellement la rémission comme objectif pour les patients dont le diagnostic est récent, et une faible activité de la maladie chez les patients dont la maladie est établie depuis longtemps. Cependant, la prise en considération d’une présentation à faible risque de dégâts structuraux, de l’âge des patients ou de leurs comorbidités sont des arguments qui peuvent intervenir dans la détermination initiale de l’objectif.

Choix du critère d’évaluation

Selon les études ou les recommandations, les scores DAS28, SDAI ou CDAI peuvent être utilisés. Cependant, le seuil déterminant l’atteinte de l’objectif thérapeutique reste à établir pour chaque patient : aucune étude n’a permis de montrer qu’une approche T2T fondée sur un seul DAS28 de 2,6 permettait d’atteindre de meilleurs résultats en termes de rémission qu’un seuil de 3,2. Aucun paramètre établi à partir des données rapportées par les patients n’a non plus permis d’améliorer les résultats.

Quelle fréquence d’évaluation ?

Les recommandations proposent une évaluation trimestrielle pour les patients présentant une PR récente, et semestrielle dans les autres cas. Cependant, il semble opportun d’adapter ces préconisations au profil des patients, ceux présentant une maladie très active étant plus éligibles à un suivi rapproché.

Algorithme décisionnel

Un objectif thérapeutique non atteint doit se traduire par une modification du traitement. Dans la pratique, cette préconisation n’est pas systématique. Ceci s’explique parce qu’aucun algorithme décisionnel n’établit précisément quelle thérapeutique spécifique prescrire selon la nature du traitement initial, et parce que médecins et patients peuvent être réticents à modifier le traitement en cours de façon légitime (crainte de la perte d’efficacité, des évènements indésirables…) ou pour des motifs autres (peur du changement, par convenance…). Dans tous les cas, la décision doit être partagée entre le praticien et le patient.

Perspectives

En pratique, différentes études ont pu décrire l’hétérogénéité des pratiques autour de la T2T, alors même que les médecins déclarent connaître et prendre en charge leurs patients selon une approche individualisée. L’application stricto sensu de cette recommandation est sans doute limitée, les médecins acceptant une certaine marge de tolérance en cas d’écart avec l’objectif initial. Par ailleurs, les notions de coût et de risque de surtraitement entrent sans doute en considération.

Aussi, la poursuite des efforts de recherche devrait permettre de progressivement mieux implémenter la T2T dans les pratiques. Les travaux permettant d’optimiser le traitement individualisé de la PR se poursuivent : récemment, des travaux ont notamment écarté l’intérêt des imageries ultrasonores ou de résonance magnétique afin d’optimiser la prise en charge et d’améliorer le contrôle de la maladie. Parallèlement, l’identification d’un ou plusieurs biomarqueurs afin d’orienter le choix thérapeutique fait l’objet de recherches qui commencent à être fructueuses pour l’évolution de l’algorithme thérapeutique.