SRLF : AVC en unités de soins intensifs : fréquence et pronostic des pneumopathies aiguës

  • Dr Philippe Tellier

  • JIM Actualités des congrès
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Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) à la phase aiguë peuvent mettre le pronostic vital en jeu, au point de rendre nécessaire une admission en unité de soins intensifs (USI) et un recours à la ventilation mécanique assistée. Les patients sont alors exposés à des complications potentiellement graves, parmi lesquelles figurent en priorité les pneumopathies aiguës. Ces dernières forment une entité clinique hétérogène qui a un impact plus ou moins marqué sur l'évolution neurologique et le pronostic vital, selon la sévérité de l'AVC initial. Les connaissances épidémiologiques sont d'ailleurs insuffisantes dans ce domaine, alors que le problème se pose avec de plus en plus d'acuité en pratique courante avec le développement de techniques comme la thrombectomie mécanique.

Une étude rétrospective s'est inspirée d'une vaste base de données multicentrique pour répondre en partie aux questions actuelles. Entre 1997 et 2016, ont été identifiés 195 patients (âge moyen de 69 ans ; 67,7 % d'hommes), tous victimes d'un AVC ischémique dont la gravité a nécessité une admission en USI et une ventilation mécanique assistée. L'objectif a été d'évaluer la fréquence des pneumopathies aiguës et leur incidence sur la mortalité à 30 jours. Les données ont été traitées au moyen du modèle des risques proportionnels de Cox, avec ajustement en fonction des facteurs de confusion, notamment de la décision de renoncer aux traitements nécessaires à la survie.

Lors de l'admission, la valeur médiane du score de Glasgow était estimée à 6 (les troubles de la conscience étant inconstants et d'intensité variable). Pour sa part, la valeur médiane du score SAPS 2 (Simplified Acute Physiology) qui permet d'estimer le risque de décès était de 56, avec un écart interquartile de 45-66, autrement dit un pronostic vital plus ou moins hypothéqué. Un traitement par les vasopresseurs s'est avéré nécessaire dans 92 cas (47,2 %) et une hémodialyse chez un peu moins d'un patient sur dix (8,7 %). La décision de renoncer au moins temporairement à la réanimation devant la gravité de l'état clinique s'est imposée au cinquième jour après l'admission en USI dans un tiers des cas (n = 65 ; 33,3 %). La suspension des soins vitaux a été décidée chez 31 patients (15,9 %) et leur arrêt définitif dans les 34 autres cas (17,4 %). Les taux de survie au 36ème jour, à 6 mois et un an ont été respectivement de 44 %, 32,6 % et 29,7 %.

Au cours du séjour en USI, ont été diagnostiqués 90 épisodes de pneumopathie aiguë survenant au moins à une reprise chez 74 patients, avec comme conséquence un tableau de septicémie dans 40 cas (44,4 %) ou de choc septique dans 33 autres cas (36,7 %). Malgré ces complications, aucune association significative n'a été mise en évidence entre la survenue d'une pneumopathie aiguë et la mortalité à 30 jours.

Cette étude rétrospective confirme la grande fréquence des pneumopathies aiguës chez les patients admis en USI en raison d'un AVC ischémique suffisamment sévère pour nécessiter une ventilation mécanique assistée. Cette complication ne semble pas être un facteur de mortalité au 30ème jour, en dépit de sa gravité potentielle, alors qu'un ajustement statistique a permis de tenir compte du principal facteur de confusion : en l'occurrence, la décision de maintenir ou non les manœuvre de réanimation nécessaires à la survie. Cette étude rétrospective ne saurait répondre à toutes les questions, mais elle n'en illustre pas moins une problématique de plus en plus fréquente à l'heure de la thrombolyse et de la thrombectomie mécanique, des techniques qui conduisent à une prise en charge invasive de l'AVC ischémique. Elle souligne aussi les lacunes épidémiologiques dans ce domaine…