Soins sans consentement (SPDT, SPPI et SPDRE) aux Urgences : comment faire en pratique ?

« Deux critères conduisent à poser une contrainte chez un patient atteint de troubles mentaux, a rappelé la Dr Douplat en introduction, d’abord que ces troubles rendent impossibles son consentement et aussi que son état impose des soins immédiats avec une surveillance constante en milieu hospitalier ». Le cadre réglementaire régi par la loi du 27 septembre 2013 – et rappelé ici par l’oratrice – a deux objectifs : garantir les droits fondamentaux de l’individu et assurer sa protection en lui apportant des soins spécifiques en psychiatrie.

« Il y a trois enjeux importants à avoir en tête quand on emploie la contrainte dans le cadre des Urgences – une décision qui n’est jamais simple à prendre –, a considéré l’urgentiste, c’est, primo, d’arriver à concilier le respect et la liberté individuelle, secundo, d’apporter des soins adaptés à l’état du patient, et tertio, de préserver la sécurité des soignants ».

« Il est important de rappeler que ce patient a les mêmes droits que les autres patients et il faut l’informer, lui et ses proches, de la décision prise en accord, a-t-elle ajouté. C’est un point que l’on oublie souvent que l’on soit en régulation ou aux urgences, mais il faut toujours avoir ce souci de l’information au patient ». Rappeler aussi qu’en France, la prise en charge des patients psychiatriques est sectorisée en fonction du lieu de résidence, de fait, le centre 15 a un rôle majeur dans l’orientation du patient vers la structure la plus adaptée en fonction de son état et de l’endroit dont il dépend.

SPDT : soins psychiatriques demandés par un tiers

La Dr Douplat a ensuite rappelé les trois modalités possibles en cas d’hospitalisation sous contrainte et le cadre législatif très précis qui les encadre.

SPDRE : soins psychiatriques sur décision d’un représentant de l’état

Cela concerne les patients hétéro-agressifs qui vont compromettre la sécurité des personnes ou lorsqu’il y a un risque grave de porter atteinte à l’ordre public. Dans ce cas, 3 modalités d’admission sont possibles : la décision peut se faire par le biais du maire. Il faut alors un certificat médical avec un arrêté municipal confirmé par un arrêté préfectoral. Elle peut émaner directement du préfet via un arrêté préfectoral ou des autorités judiciaires avec, cette fois, une décision de justice d’irresponsabilité pénale sur une ordonnance ou un jugement et une lettre de l’autorité préfectorale.

Prise en charge du patient par la régulation : 3 enjeux

L’état d’agitation et la crise suicidaire, avec des menaces d’auto et d’hétéro-agressivité, sont les motifs les plus fréquents vus en régulation et conduisant à des mises sous contrainte. Pour le régulateur, se présentent alors 3 enjeux : primo, la rédaction du premier certificat, secundo, l’intervention d’une équipe pluridisciplinaire, et tertio, l’envoi vers des structures adaptées en évitant le passage aux urgences, qui ne doit intervenir qu’en dernier recours.

Concernant la première étape, « la difficulté va donc être de mobiliser les personnes pouvant réaliser le premier certificat (SPDT, SPDI ou SPDRE) », explique l’oratrice. Les médecins de ville sont souvent en première ligne, ce peut être le médecin traitant ou SOS médecin. Le SMUR n’arrive qu’en deuxième recours, notamment lorsqu’il faut sédater le patient. « Il faut savoir que tout patient psychiatrique peut être transporter sans certificat préalable sur demande du médecin régulateur et que le certificat médical peut être fait dans les 24 heures », précise-t-elle.