SFRO 2022 - Cancer du sein : de l’hypofractionnement à l’ultra-hypofractionnement

De l’hypofractionnement ...

Le premier de ces essais est celui qui a confirmé la place d’un hypofractionnement modéré dans l’irradiation des carcinomes infiltrants et in-situ du sein sans métastase. Il s’agit de l’essai DBCG (Danish Breast Cancer Group) HYPO. Dans cette étude, 1.854 patientes de 40 ans ou plus avaient été incluses en 2009 et 2014 après une chirurgie conservatrice et avaient été randomisées entre le schéma normofractionné de référence à l’époque (50 Gy en 25 fractions sur 5 semaines) et une radiothérapie modérément hypofractionnée (40 Gy en 15 fractions sur 3 semaines). Aucune différence n’avait été observée sur le critère de principal (taux d’induration). Ensuite, les taux de toxicité cardiaque ou pulmonaire à 7 ans, puis le risque de récidive locorégionale à 9 ans étaient comparables entre les deux groupes. Enfin, la probabilité de survie globale était de 93,4% dans les deux bras de l’étude à 9 ans, la mortalité étant également comparable pour les différentes étiologies (décès non liés au cancer du sein, décès liés au cancer du sein, et décès liés aux autres cancers).

...à l’ultra-hypofractionnement

Dans la foulée, deux autres essais de phase III ont parallèlement évalué l’intérêt des schémas de radiothérapie ultra-hypofractionnée : le premier, UK-FAST, a consisté à fractionner l’irradiation en 5 séances sur 5 semaines, le second, FAST-Forward, a même testé un schéma comparable sur 5 jours.

Au total, 915 patientes de 50 ans ou plus (34% de grade I, 88,4% sous hormonothérapie) avaient été incluses dans UK-FAST, et avaient été traitées par radiothérapie pour un carcinome mammaire invasif localisé après chirurgie conservatrice. Il avait comparé le schéma normofractionné de référence et deux bras expérimentaux (30 Gy ou 28,5 Gy en 5 fractions sur 5 semaines). Aucune différence en termes de changement d’apparence du sein (critère principal) n’avait été observée à 2 et 5 ans. À 10 ans, les taux cumulés de récidive locale et de décès étaient faibles et comparables entre les trois bras. Par ailleurs, les toxicités tardives (rétractions, indurations, télangiectasies) étaient relativement rares, et leur fréquence n’était pas différente entre les groupes 28,5 Gy et 50 Gy, malgré une légère augmentation absolue de 6% d’indurations (fibroses). Aussi, la radiothérapie ultra-hypofractionnée avec un schéma délivrant 28,5 Gy semble non inférieure à celui délivrant 50 Gy.

Enfin, l’essai FAST-Forward, conduit chez des femmes ayant un carcinome infiltrant avait de son côté inclus des femmes dès l’âge de 18 ans (âge médian de 61 ans), avec une tumeur T1 à T3 sans métastases. Cet essai avait pour objectif principal le contrôle local à 5 ans. L’étude avait été menée entre 2011 et 2014 après chirurgie conservatrice ou mastectomie. Ici, le bras modérément hypofractionné reposait sur 40 Gy délivrés en 15 fractions sur trois 3 semaines et les deux bras expérimentaux avaient délivré 26 Gy ou 27 Gy en cinq fractions sur une semaine. Après un suivi médian de 71,5 mois, le taux de récidive locale à 5 ans n’était pas inférieur dans les trois groupes, compris entre 2,1% et 1,4%. Sur le plan de la toxicité, les taux de récidive à distance, de mortalité globale, mortalité spécifique ou mortalité d’origine cardiaque étaient comparables, quel que soit le stade de la tumeur. Seules les femmes de moins de 50 ans semblaient avoir une légère augmentation du risque d’induration. La radiothérapie ultrafractionnée en 5 séances semble donc constituer une option pour l’irradiation du sein seul chez les patientes sélectionnées (sans attente ganglionnaires, mastectomie, chimiothérapie ou médicament anticancéreux).