SFRO 2022 – Cancer de la prostate : L’escalade de dose routinière est-elle toujours pertinente ?
- Caroline Guignot
- Actualités Congrès
Parce que la rechute locale constitue un facteur pronostique péjoratif pour la survie globale, la survie spécifique ou la survie sans métastase à distance, l’intensification de la radiothérapie initiale a été explorée dès les années 1990. L’escalade de dose a été initialement réalisée en ajoutant des fractions à un schéma normofractionné. La plupart ont montré une augmentation significative de la survie sans progression biochimique (bPFS) associée, mais sans bénéfice sur la survie globale (SG), en dehors d’une étude dans laquelle le gain était très modeste (99% versus 97%), probablement du fait d’une très longue durée de suivi (médiane de 14,3 ans). Le recours alternatif à la protonthérapie, le boost intégré ou la radiothérapie par modulation d'intensité conduit aux mêmes conclusions.
Aussi, l’effet dose existe dans le cancer prostatique, avec une augmentation de la bPFS jusqu’à une dose de 80Gy (dose EQD2). Un boost en curiethérapie pourrait accroître la survie spécifique et la survie sans métastases dans les stades Gleason 9-10. Enfin, l’utilisation de l’hormonothérapie ne semble pas affecter le bénéfice de l’escalade de dose. Les recommandations européennes 2022 suggèrent une dose de 76-78 Gy ou un boost par curiethérapie pour les patients ayant une bonne fonction urinaire et une maladie localement avancée à risque intermédiaire et élevé.
En post-opératoire, les données sont moins nombreuses, mais une méta-analyse d'études rétrospectives incluant plus de 10.000 patients a montré que l’augmentation d’un Gy accroissait de 2% la survie sans progression (SSP), bien que deux études très récentes aient décrit le contraire.
Aussi, la dose conventionnelle de 64-66 Gy est recommandée au niveau européen. L’intérêt du boost en cas de maladie résiduelle macroscopique dans le cadre postopératoire ou en cas de maladie N1 n’est pas clairement établi mais il est relativement prisé en routine clinique.
Finalement, l’escalade de dose sur les atteintes ganglionnaires peut être envisagée, dans la mesure où les paramètres dose-volume le permettent, mais il n’est pas dit qu’avec les progrès apportés par l'adjonction d'abiratérone dans ce contexte clinique, l’escalade de dose reste réellement pertinent.
Enfin, la pertinence clinique de la bPFS comme critère intermédiaire d’évaluation reste posée étant donné l’ampleur de l’anxiété, de la toxicité et du coût de prise en charge associé à l’intensification du suivi qui en découle. L’impact des traitements locaux de rattrapage sur le pronostic, mais aussi sur la qualité de vie doivent être pris en considération.
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