SFRO 2021- La protonthérapie, pour quels patients, pour quels cancers ?

Les premières indications incontournables de la protonthérapie concernent l’oncopédiatrie. En effet, du fait de ses spécificités, cette technologie épargne les tissus sains et permet d'administrer des doses inférieures pour une efficacité comparable à une radiothérapie classique, ou d’administrer si nécessaire des doses supérieures sans engendrer de surcroît de toxicité. Concrètement, la protonthérapie permet de réduire le risque de toxicités aiguës, de cancers secondaires et de séquelles à long terme, notamment sur les fonctions neurocognitives, de croissance, de développement ou de fertilité. Ce qui s’avère particulièrement précieux dans la prise en charge des cancers de l’enfant et de l’adolescent. Les indications actuelles dans cette population correspondent aux tumeurs ayant une localisation cérébrale ou rachidienne, où la tumeur avoisine des tissus dont l’irradiation comporte des risques spécifiques. Grâce aux évolutions technologiques, des localisations extra-crâniennes sont aussi envisageables. Aujourd’hui, les cancers du rein et des surrénales, des tissus mous ou osteo-articulaires ainsi que les leucémies lymphoïdes aiguës et des lymphomes peuvent bénéficier de cette approche.

Indications chez l’adulte

Chez l'adulte, la technique est particulièrement intéressante lorsque les tumeurs nécessitent des doses élevées et sont situées à proximité d'organes à risque comme le SNC, le cœur, les poumons,…

Initialement, les mélanomes oculaires, les chordomes et les chondrosarcomes étaient les seuls à pouvoir bénéficier de la protonthérapie. Mais ces indications sont rares et d’autres indications se développent sur la base des données d’essais cliniques. D'une manière générale, la protonthérapie apparaît comme une approche intéressante pour les tumeurs de bon pronostic, de plus de 3 cm, celles situées à proximité d’organes vitaux ou à risque, et celles qui sont immobiles ou peu mobiles (non soumises aux mouvements péristaltiques, battements cardiaques,…). Du côté du patient, on vise surtout des sujets ayant une espérance de vie supérieure à 10 ans, et ceux dont la tumeur est en lien avec un syndrome génétique sont plus volontiers éligibles.

Ainsi, différents cancers peuvent particulièrement bénéficier de cette technique : ceux ayant une localisation médiastinale comme les thymomes et les lymphomes, qui surviennent chez des patients plutôt jeunes et de bon pronostic pour la plupart. Les études cliniques dans ces domaines montrent que la dose nécessaire au contrôle tumoral est diminuée et que celle reçue par les organes environnants peut être divisée par 2 ou 3. C’est aussi le cas des cancers survenant à proximité du SNC, comme les méningiomes qui sont en pratique les tumeurs les plus souvent traitées en protonthérapie en France. Le cancer de l' œsophage, dont le pronostic reste sombre, pourrait aussi être pris en charge par cette technologie en réduisant significativement les effets secondaires graves de la radiothérapie classique.

Des études cliniques prospectives sont attendues afin de pouvoir comparer les différentes modalités d’irradiation et optimiser les connaissances sur le bénéfice à attendre de cette nouvelle approche dans le domaine de l’oncologie.