SFRO 2021 – Cancer du rectum : nouveau standard, nouvelles questions
- Caroline Guignot
- Actualités Congrès
Le congrès de la Société française de radiothérapie oncologique (SFRO), qui a eu lieu entre le 6 et le 8 octobre 2021 à Paris, est revenu sur l'évolution du standard de traitement dans le cancer du rectum localement avancé. Jusque récemment, il était basé sur la radiochimiothérapie (RCT) suivie d’une chirurgie avec exérèse totale du mésorectum (protocole RCT CAP 50). Ce traitement offre moins de 5% de récidives locales et une réponse pathologique complète de l’ordre de 15% mais un risque d’évolution métastatique élevée, d’environ 30 à 40%.
Depuis le congrès de l’ASCO 2020, deux études ont bouleversé la prise en charge en montrant l’intérêt d’une chimiothérapie (CT) néoadjuvante systématique, administrée avant ou après la radiothérapie (RT) : dans PRODIGE 23 (FOLFIRINOX puis RCT CAP50) et RAPIDO (RT courte 25 Gy, puis CT par FOLFOX ou CAPOX), la survie sans récidive et le taux de préservation d’organe étaient meilleurs par rapport au bras standard. La réponse pathologique complète (RPC) a augmenté de 15 à 30% et le risque d’évolution métastatique a diminué jusqu’à 20% (données de survie globale SG non matures).
Personnalisation et désescalade
Le tandem RT-protectomie est grevé d’une morbidité significative (35% de morbidités chirurgicales sévères dont 15% de fistules anastomotiques, troubles digestifs et urogénitales). Tous les patients doivent-ils être traités par ce nouveau protocole ou certains pourraient-ils l’éviter ? Ceux qui ont une RPC ont par exemple moins de récidives locales, moins de récidives métastastiques et de meilleures survie globale (SG) et survie sans récidive (SSR). Aussi, prédire les réponse complètes sur le plan individuel permettrait de pouvoir mieux adapter la prise en charge, et identifier ceux qui pourraient bénéficier d’une stratégie watch and wait, selon des modalités qui restent à définir précisément.
Pour envisager cette désescalade, des études sont en cours : certaines visent notamment à évaluer si la chirurgie peut être évitée par exemple pour les plus petites tumeurs, d’autres si la RT peut être évitée dans certains sous-groupes de patients ayant fortement répondu à la CT.
La validation de facteurs prédictifs de réponse serait pour cela très utile. Mais pour l’heure, malgré les nombreuses études, et la disparité des marqueurs évalués (transcriptomiques, micro-RNA, facteurs génétiques de réponse à la CT…), aucun biomarqueur de routine n’est aujourd’hui disponible. La
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