SFRO 2021 – Cancer de la prostate : progrès des schémas de prise en charge

En terme diagnostique, la préconisation d’une IRM systématique permet aujourd’hui de réaliser des biopsies mieux ciblées mais aussi de repérer des éléments d’évolution permettant de classifier la tumeur de la prostate en haut et très haut risque, deux catégories qui tendent à relever désormais d’une prise en charge distincte Par ailleurs, l’apparition d’une nouvelle modalité d’imagerie fonctionnelle commence à bouleverser les prises en charge : il s’agit d’une TEP-scanographie au PSMA (prostate specific membrane antigen). Dans les tumeurs localisées à risque et éligibles à un traitement curatif, le bilan d’extension réalisé par PSMA est plus performant dans la détection d’atteintes ganglionnaires ou métastatiques et permet de mieux orienter le traitement. Comparativement au bilan classique d’imagerie (scanographie ou scintigraphie), l’aire sous courbe associée à ce repérage est augmentée de 65 à 92%. Cependant, on ne sait pas pour l’heure si les modifications de prise en charge qui découlent de ce gain de performance se traduisent en une amélioration du pronostic.

Parmi les évolutions de prise en charge, des études tendent à montrer que le curage ganglionnaire étendu présente un intérêt pour améliorer la stadification des tumeurs. Les hormonothérapies de nouvelle génération pourraient aussi s’implanter dans la prise en charge préopératoire des tumeurs prostatiques. Cependant, dans les deux cas, le bénéfice de ces évolutions en termes pronostiques reste à décrire.

Radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie : quelle articulation ?

La combinaison radiothérapie et hormonothérapie longue est devenue un standard qui réduit la survie globale dans les cancers localement avancés à haut risque. Pour les très haut risque, ce traitement de référence devrait évoluer vers un nouveau standard, depuis les résultats de l’étude française STAMPEDE présentée au congrès de l’ESMO 2021 : cette bithérapie seule a été comparée au même schéma associé à l’abiratérone. Ce dernier améliore à la fois la survie sans métastase mais aussi la survie globale passant ainsi de 77 à 86% en 6 ans.

En revanche, il n’existe pas d’études randomisées robustes permettant de trancher le choix entre radiothérapie externe et chirurgie de façon certaine. Les données rétrospectives sont toujours en faveur de la chirurgie mais présentent d’importants biais, notamment des biais de sélection liés au fait que les patients non opérés ont un moins bon état général que les autres. Dans tous les cas, la combinaison des deux via une irradiation post-opératoire altère la qualité de vie urinaire et générale, et est à proscrire, constituant un surtraitement inutile pour près d’un patient sur deux dont la maladie ne récidivera pas après résection. Seul un petit sous-groupe de patients jeunes pourrait encore bénéficier d’une radiothérapie adjuvante.

L’option privilégiée – chirurgie ou radiothérapie externe seules - est donc réfléchie selon les caractéristiques de la tumeur. La chirurgie peut par exemple éviter l’hormonothérapie chez les patients les plus jeunes ou s’il existe une bonne probabilité d’avoir des marges d’exérèse négatives. En revanche, il faut toujours une surveillance étroite et régulière pendant plusieurs années, pour repérer les sujets qui rechuteront après chirurgie, soit près de 30% d’entre eux à 5 ans. La radiothérapie constitue dans ce cas un traitement de rattrapage précoce, envisagé dès un taux de PSA de 1 à 2 ng/mL, associé à des facteurs de risque suggérant une rechute uniquement locale.

De son côté, la radiothérapie peut ne pas être suffisante pour certains de ces patients en rechute, les plus à risque. Dans ce cas, l’association à une hormonothérapie de rattrapage pourrait être envisagée.

Des tests comme DECIPHER, qui recherche la signature moléculaire de 22 gènes au niveau tissulaire, pourraient aider à orienter la décision thérapeutique.