SFRO 2021 - Association immunothérapie - radiothérapie : quelles avancées ?

D’une manière générale, un certain nombre d’études sont encourageantes sur le sujet, mais beaucoup reste à faire afin de déterminer précisément les modalités de la radiothérapie (nature des rayons, fractionnement des doses…) et la nature de l’immunothérapie (dont l’efficacité en association peut alors être variable). Par ailleurs, la façon d’articuler les deux traitements reste à borner : néoadjuvant, concomitant, séquentiel… ? Étant donné les risques de toxicité associés, ces combinaisons ne doivent être évaluées que dans le cadre d’un protocole d’essai clinique.

Parmi les données les plus probantes figurent les résultats obtenus dans la prise en charge du cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) : ainsi l’étude PACIFIC a permis de confirmer l’intérêt du durvalumab (anti-PD-L1, pendant 1 an) en traitement de consolidation 6 semaines après radiochimiothérapie concomitante d’une tumeur localement avancée (stade 3) non résécable. Quel que soit le statut PD1/PD-L1, il existe un bénéfice important, avec une diminution de moitié du risque de progression et plus de 13% de survie globale à 3 ans (57,0 vs 43,5%). La toxicité pulmonaire (pneumopathie) ne constitue une limitation que chez une petite fraction de ces patients. Les données semblent également favorables pour les tumeurs en situation métastatique, ainsi que dans les tumeurs oligométastatiques ou les patients ayant une tumeur résiduelle.

Des modalités à affiner

Dans le domaine des cancers ORL, les données sont plus décevantes, même si la combinaison radio-chimio-immunothérapie est finalement bien tolérée. Ceci peut sans doute être expliqué par le fait que l’irradiation ganglionnaire détruit les cellules qui peuvent médier l’effet abscopal. Une réflexion sur les modalités de mise en œuvre des différents traitements associés doit sans doute permettre de résoudre cette difficulté et trouver un timing plus pertinent. Sans doute, une optimisation des doses, du fractionnement et de la séquence des différents traitement doit elle se poursuivre.

Enfin, dans le domaine des tumeurs de la sphère génito-urinaire, les données sont variables selon les localisations : les tumeurs de la vessie et du rein, qui ont un taux mutationnel élevé, sont par définition de bons candidats à l’association, mais les résultats sont pour l’heure décevants. À l’inverse, le cancer de la prostate l’est moins, d’autant que les métastases qui lui sont associées sont souvent osseuses et donc mauvaises répondeuses à l’intervention des effecteurs immunitaires.

Ici encore, des travaux sont nécessaires pour parfaire les schémas et séquences. Des données récentes et préliminaires suggèrent ainsi que certains patients atteints de cancer prostatique pourraient être candidats. Des protocoles sont développés pour améliorer la réponse immunitaire sous radiothérapie (en combinant les molécules d’immunothérapie) et le développement de nouvelles cibles d’immunothérapie devraient aboutir à de nouvelles perspectives dans cette pathologie.

Le développement de biomarqueurs prédictifs de réponse à l’immunothérapie constitue une autre voie de progrès : la charge mutationnelle, l’expression de PD-L1, le taux d’infiltrat leucocytaire intratumoral (TILA) par exemple via l’Immunoscore, le taux d’interferon de type 1, la voie cGAS-TING ou encore la caractérisation tumorale radiomique sont des axes intéressants qui amélioreront certainement la sélection des patients et l’adaptation des protocoles.