SFR 2022 – recommandations sur la prise en charge des infections ostéoarticulaires

Démarche diagnostique

Après avoir écarté un déficit neurologique, quelques signaux sont désormais identifiés comme pouvant faire évoquer une infection discovertébrale devant une rachialgie aiguë ou chronique : un âge >55 ans, une fièvre, l'usage des drogues IV notamment chez les sujets jeunes et la caractéristique des douleurs (non mécaniques, nocturnes, et non soulagées par le repos, touchant à la fois les lombaires basses ou les vertèbres dorsales). Dans ce cas, le dosage de la CRP est le plus souvent suffisant avec, s'il y a de la fièvre, la réalisation d’hémocultures.

Si le syndrome inflammatoire est confirmé, et si possible dans les soixante-douze heures, l’IRM doit être l’imagerie de première intention (risque de faux négatif dans les 7-10 premiers jours). Si le diagnostic est probable à l’IRM, l’hémoculture doit être réalisée.

Une hémoculture positive à staphylocoque doré, streptocoques sp, ou entérocoques sp, nécessite une antibiothérapie adaptée d’emblée, avec une recherche active d’une endocardite infectieuse et, le cas échéant, une adaptation de l’antibiothérapie. Une hémoculture suggérant une infection à Gram négatif ou un pathogène rare doit faire discuter la réalisation d’une biopsie discovertébrale en fonction du contexte clinique. Si elle est négative, elle sera secondée par un test sérologique (bartonella, brucella, coxiella), voire un IGRA (Interferon Gamma Release Assays) pour sa valeur prédictive négative en cas de tuberculose osseuse et de tuberculose discovertébrale. Si ces différentes investigations n’ont pas permis d’identifier le germe, une seconde biopsie discovertébrale est parfois nécessaire (à distance de 14 jours de toute antibiothérapie préalable).

Quel traitement ?

Seules quelques évolutions à la marge sont comprises dans ces nouvelles recommandations. Pour mémoire, face à une infection à staphylocoques (50% des cas), le traitement initial est conduit en intraveineuse (IV). En cas d’endocardite infectieuse associée, il doit durer au moins 28 jours. En cas d’hémoculture positive sans endocardite, le traitement IV peut être maintenu 7 jours pour être suivi d’un traitement per os. Enfin, dans les autres situations, un traitement per os d’emblée pendant six semaines est possible.

Face à des staphylocoques sensibles à la méticilline, le traitement recommandé est la céfazoline ou la cloxacilline en IV (continue ou discontinue) et, pour ceux qui y sont résistants, la daptomycine ou la vancomycine. Dans les deux cas, le relais per os se fait par bithérapie associant une quinolone à la rifampicine, l’ofloxacine ou le cotrimoxazole (monothérapie possible). Le traitement antibiotique face au streptocoque n’a pas changé depuis la version précédente des recommandations (amoxicilline).

Parmi les nouveautés, le traitement du pseudomonas, s’il reste une infection rare, peut désormais reposer en première intention sur la céfépime qui est une céphalosporine de quatrième génération active en monothérapie et n'entraînant pas d'émergence de mutants résistants, contrairement au tazobactam ou la ceftazidime qui doivent toujours être utilisés en bithérapie.

Prise en charge associée

À la phase initiale d'une infection discovertébrale, il est recommandé qu'un spécialiste du rachis évalue la stabilité rachidienne. En l'absence de signe clinique et radiographique d’une instabilité, et en présence de douleur bien contrôlée, il n'est pas nécessaire que le patient reste strictement allongé durant 7 à 10 jours comme c’était indiqué dans les anciennes recommandations.

Par ailleurs, à la phase initiale, il faut faire un examen neurologique quotidien pour s'assurer qu'il n'y a pas de troubles nécessitant une prise en charge chirurgicale. Enfin, le texte détaillera la prévention des complications de décubitus (escarres, maladie thrombo-embolique, constipation,…).

Le port d'un corset est fait sur avis spécialisé en fonction de la stabilité discovertébrale au niveau rachidien et de la physiologie du patient. Le score SINS, habituellement utilisé par les oncologues face à des lésions ostéolytiques, est recommandé dans cette situation. Selon le degré d’instabilité établi à partir de ce score, un avis chirurgical doit être demandé ou, pour les scores inférieurs, envisager le port d’un corset.