SFR 2022 - Recommandations de prévention et de traitement de l’ostéoporose secondaire à la chirurgie bariatrique

« Les taux des marqueurs du remodelage osseux explosent dès la 1e semaine postopératoire et restent ensuite à des niveaux élevés avec le temps, a-t-il rapporté. Le retentissement sur la densité minérale osseuse (DMO) est conséquent, surtout après une chirurgie de type bypass. À 1 an, on constate par exemple 10% de perte osseuse mesurée au niveau de la hanche. » Deux méta-analyses récentes ont confirmé cette observation et l’ampleur délétère du bypass. Le risque fracturaire, lui, n'augmente pas tout de suite mais principalement à 3 ans post-chirurgie. Les patients obèses, déjà chuteurs, chutent davantage après l’opération.

Informer, évaluer, dépister

Aussi chez tous les patients, « idéalement avant la chirurgie bariatrique » mais dans tous les cas après, il est recommandé d’informer les patients sur le risque de fragilité osseuse postopératoire, de rechercher des antécédents de fractures de fragilité survenues après 40 ans, de mesurer le patient, d’évaluer ses apports calciques alimentaires et de faire un bilan biologique (phosphatémie, calcémie, 25(OH) vitamine D, parathormone intacte, fonction rénale, albumine sérique).

Une évaluation initiale du risque fracturaire est recommandée chez tous les patients, quel que soit leur âge, dès lors qu’un bypass ou une dérivation biliopancréatique (rare) est réalisée, ainsi que chez les hommes de 50 ans et plus et chez les femmes ménopausées, quel que soit le type d’intervention et tous les patients à haut risque de fracture, quel que soit leur âge.

Les méthodes d'évaluation préconisées sont les méthodes utilisées habituellement, en pensant à identifier des antécédents de fractures. À noter que l’outil FRAX® n’est pas recommandé pour les plus de 125 kg étant donné des difficultés de calcul. Le diagnostic de l’ostéoporose et l’évaluation du risque associé de fracture repose sur une mesure de la DMO du rachis lombaire et du fémur proximal par absorptiométrie biphotonique à rayons X (DXA).

Qui traiter ?

Les recommandations sont, sur ce point, proches des recommandations relatives à l'ostéoporose post-ménopausique, Pour les hommes de plus de 50 ans et les femmes ménopausées, « le raisonnement est fait en fonction du type de fracture, mais l’initiation du traitement est proposé avec une déviation standard de décalage ». Ainsi, quel que soit le résultat de densité minérale osseuse, il y a une indication à traiter s’il existe un antécédent de fracture sévère. Dans les autres cas, un traitement est recommandé s’il s’agit d’un antécédent de fracture non sévère (cheville, poignet) avec un T-score ≤-1 sur l'un des sites de mesure, ou encore sur le T-score ≤-2 en l’absence de fracture.

Pour les femmes non ménopausées et les hommes de moins de cinquante ans, avec Z-score ≤-2 et/ou des antécédents de fracture un avis d’expert est recommandé pour évaluer l’opportunité du traitement anti-ostéoporotique.

Quel traitement, quel suivi ?

Le traitement consiste schématiquement à normaliser les apports en calcium par le biais de l'alimentation, et si nécessaire en le supplémentant, à supplémenter en vitamine D et en protéines (les 60g/j recommandés étant généralement difficiles à atteindre via l’alimentation), et initier une activité physique en charge, idéalement en pré- puis en post-opératoire. L’exercice doit être supervisé, à raison de deux à trois séances par semaine au minimum. Si un traitement anti-ostéoporotique est indiqué, l’acide zolédronique est recommandé en première intention.

Un suivi annuel est recommandé, adapté selon les traitements éventuellement prescrits et le risque fracturaire. Enfin, le bilan biologique est recommandé tous les 3 mois (calcium, phosphate, 25(OH) vitamine D, parathormone intacte) pour optimiser la supplémentation et écarter une potentielle hyperparathyroïdie secondaire.