SFR 2022 – Quoi de neuf dans les tendinopathies de l’épaule ?

La bonne imagerie pour le bon diagnostic

La plainte pour épaule douloureuse impose un examen clinique et surtout un interrogatoire suffisamment précis pour caractériser le mode d’apparition de la douleur et l’existence potentielle d’une pathologie préalable (pathologie systémique, articulaire diffuse, viscérale ...). Il permet ainsi de s’orienter vers une présentation aiguë d’origine traumatique (sans atrophie musculaire, patient souvent jeune) d’une atteinte chronique non traumatique (apparition lente et progressive des symptômes chez des sujets souvent plus âgés et moins actifs, ou dans le cadre d’antécédents de douleur aiguë ayant récupéré), ou d’une atteinte aiguë compliquant des douleurs chroniques préexistantes (épaule pseudoparalytique, ecchymose brachiale, dans une population à risque professionnel notamment). Le retentissement de cette douleur sur l’activité professionnelle, les loisirs, la vie quotidienne, le sommeil et la capacité à utiliser sa main participe au bilan (score de Constant). L’examen clinique doit comprendre une évaluation de l’amplitude articulaire (élévation antérieure, rotation interne et externe) pour caractériser les douleurs et écarter un raidissement de l’épaule (épaule ne touchant pas la table en décubitus dorsal) ainsi qu’un test du complexe tendinomusculaire (manœuvre de Jobe visant à identifier une souffrance ou une rupture du supra-épineux). Sur le plan de l’imagerie, la radiographie et l’échographie sont les examens à prescrire en première intention afin de dresser le bilan, l’IRM étant réservé à l’exploration de quelques situations cliniques particulières.

Du traitement symptomatique...

L’évolution naturelle se faisant habituellement vers la guérison, le traitement initial est d’abord symptomatique avec idéalement 6 semaines de repos, une prise en charge de la douleur par antalgiques et des anti-inflammatoires non stéroïdien (AINS), dont les données d’efficacité restent toutefois modestes versus placebo. Si la douleur reste significative après 4 semaines, une ou deux infiltrations sous-acromiales de corticoïdes peuvent être prescrites, même si leur effet reste transitoire. La place des infiltrations du plasma riche en plaquettes (PRP) n’est pas clairement décrite par les données de la littérature, étant donné la variabilité des protocoles utilisés ; elle reste toutefois envisagée lorsque la gêne fonctionnelle ou la douleur le justifie. La kinésithérapie peut aussi être proposée mais l’amplitude articulaire de l’épaule découlant d’une cinématique complexe de l’articulation rend l’approche complexe et sa mise en œuvre hétérogène selon l’expertise des kinésithérapeutes en la matière. Schématiquement, son intervention doit consister notamment en des techniques de recentrage actif, de mobilisation et de renforcement musculaire.

Le suivi des cohortes de patients ayant une tendinopathie non rompue répondant mal à cette prise en charge et qui tendent à avoir une évolution défavorable du score de Constant dans les 3 à 6 mois vont finir par être orientés vers la chirurgie. En effet, l’absence d’amélioration malgré un traitement bien conduit sur 6 mois suggère le plus souvent une rupture de coiffe.

... à la chirurgie

Les ruptures de coiffe tendent à évoluer avec une rétraction tendineuse, et une infiltration graisseuse progressive du muscle dans les 10 à 15 ans qui suivent. Aussi, la chirurgie sous arthroscopie est envisagée principalement selon l’ampleur de la douleur et éventuellement l’âge (selon le risque d’omarthrose chez le sujet jeune). Les données de suivi à 10 ans d’une réparation de rupture du tendon du supra-épineux confirment les bons résultats de la chirurgie avec une cicatrisation dans plus de 80% des cas, la rétraction tendineuse ou l’infiltration graisseuse constituant des facteurs pronostiques péjoratifs.