SFR 2022 – Polyarthrite rhumatoïde : que faire des faibles doses de corticoïdes ?

En pratique, si les essais cliniques randomisés ne le mettent pas en avant, 60% des sujets sous traitement biologique de fond sont toujours traités par corticoïdes. En effet, « les données de la littérature permettent de montrer un certain nombre de bénéfices apportés par ces médicaments et notamment en termes cliniques et structuraux, surtout dans la PR débutante » a résumé Cécile Gaujoux-Viala. Ils ont un effet rapide sur les gonflements et les douleurs et permettent d’attendre l’efficacité du traitement de fond. « Selon plusieurs études cliniques, ils potentialisent également la réponse durant les tous premiers mois du traitement de fond. Les corticoïdes doubleraient la durée de maintien de l’efficacité de ces derniers. Par ailleurs, leur bénéfice structural serait significatif dès les posologies faibles (2,3 mg/j en moyenne) ». Ainsi plusieurs études ont montré que la réponse était plus précoce et élevée lorsque des corticoïdes sont associés au traitement de fond que lorsque celui-ci est prescrit en monothérapie, dans le cadre de protocoles prévoyant une baisse progressive voire un arrêt au cours des 6 premiers mois.

Une balance bénéfice-risque temps- et posologie- dépendante

La tolérance des corticoïdes est acceptable à court terme, surtout dans les PR débutantes et chez les sujets jeunes. Mais à mesure que le patient reste sous corticoïdes, même à faibles doses, le rapport bénéfice-risque tend à devenir défavorable : des risques infectieux, cardiovasculaires, cutanés, ophtalmologiques et osseux semblent exister à long terme, dès que la durée de traitement dépasse les 5 ans et que les posologies dépassent les 5 mg/j équivalent prednisone. Gare également aux insuffisances surrénaliennes post-cortisoniques.

Jean Marie Berthelot a toutefois tenu à dédouaner cette classe thérapeutique d’un certain nombre de faits : « Parce que leur posologie est augmentée lors des poussées, on tend à associer les complications ayant lieu au cours de ces périodes d’activité à ces molécules. Médecins et patients tendent à mettre tous les événements qu’ils rencontrent sur le dos des corticoïdes alors que corrélation ne fait pas causalité ». D’une manière plus générale, l’expert a regretté que les essais cliniques randomisés lissent l’activité de la maladie et ne prennent pas en considération ce qu’il se passe précisément au cours des poussées. Quoi qu’il en soit, « le gold standard serait d’arrêter les corticoïdes à 6 mois, même si on sait que le sevrage n’est pas facile à obtenir » a-t-il reconnu. « Pour cela, il faut savoir optimiser le traitement de fond, savoir reconnaître les symptômes de sevrage cortisonique et savoir les différencier des poussées ». Cet objectif est encore plus primordial chez les patients qui ont déjà des profils de risque cardiométabolique élevés. À défaut, lorsque l’arrêt est impossible à atteindre, une posologie inférieure à 5mg/j doit être un objectif premier.

Aussi, la gestion de cette famille de médicaments devrait être plus précise, fine et attentive. « Lors des poussées, les médecins doivent toujours augmenter les posologies avec précaution parce qu’il est difficile de les diminuer ensuite. Les patients, eux, devraient apprendre à gérer les doses qu’ils utilisent et ne pas tomber dans l’automédication. Il faut leur apprendre à baisser la posologie dès que les symptômes régressent. » a-t-il conclu. Pour contourner les difficultés d’automédication et de sevrage, les voies intramusculaire et intraarticulaire (une injection unique) semblent intéressantes. Elles sont toutes les deux aussi efficaces que la voie per os sur l’activité de la maladie avec des posologies relativement faibles (1mg/j équivalent prednisone sur l’ensemble des articulations touchées). À condition cependant de s’assurer au préalable de l’absence d’une cause infectieuse sous-jacente qui pourraient expliquer les pseudopoussées.

Malgré les progrès thérapeutiques et la multiplication des alternatives biologiques permettant de contrôler les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde (PR), force est de constater que la place des corticoïdes reste controversée,  malgré leur ancienneté. Les recommandations n’en précisent ni la durée ni la posologie. Au cours du congrès de la Société Française de Rhumatologie (SFR, Paris, 10-13 décembre 2022), Jean Marie Berthelot (Nantes) et Cécile Gaujoux-Viala (Nîmes) ont débattu pour affiner les conclusions qui font consensus sur cette classe thérapeutique.

En pratique, si les essais cliniques randomisés ne le mettent pas en avant, 60% des sujets sous traitement biologique de fond sont toujours traités par corticoïdes. En effet, « les données de la littérature permettent de montrer un certain nombre de bénéfices apportés par ces médicaments et notamment en termes cliniques et structuraux, surtout dans la PR débutante » a résumé Cécile Gaujoux-Viala. Ils ont un effet rapide sur les gonflements et les douleurs et permettent d’attendre l’efficacité du traitement de fond. « Selon plusieurs études cliniques, ils potentialisent également la réponse durant les tous premiers mois du traitement de fond. Les corticoïdes doubleraient la durée de maintien de l’efficacité de ces derniers. Par ailleurs, leur bénéfice structural serait significatif dès les posologies faibles (2,3 mg/j en moyenne) ». Ainsi plusieurs études ont montré que la réponse était plus précoce et élevée lorsque des corticoïdes sont associés au traitement de fond que lorsque celui-ci est prescrit en monothérapie, dans le cadre de protocoles prévoyant une baisse progressive voire un arrêt au cours des 6 premiers mois.

Une balance bénéfice-risque temps- et posologie- dépendante

La tolérance des corticoïdes est acceptable à court terme, surtout dans les PR débutantes et chez les sujets jeunes. Mais à mesure que le patient reste sous corticoïdes, même à faibles doses, le rapport bénéfice-risque tend à devenir défavorable : des risques infectieux, cardiovasculaires, cutanés, ophtalmologiques et osseux semblent exister à long terme, dès que la durée de traitement dépasse les 5 ans et que les posologies dépassent les 5 mg/j équivalent prednisone. Gare également aux insuffisances surrénaliennes post-cortisoniques.

Jean Marie Berthelot a toutefois tenu à dédouaner cette classe thérapeutique d’un certain nombre de faits : « Parce que leur posologie est augmentée lors des poussées, on tend à associer les complications ayant lieu au cours de ces périodes d’activité à ces molécules. Médecins et patients tendent à mettre tous les événements qu’ils rencontrent sur le dos des corticoïdes alors que corrélation ne fait pas causalité ». D’une manière plus générale, l’expert a regretté que les essais cliniques randomisés lissent l’activité de la maladie et ne prennent pas en considération ce qu’il se passe précisément au cours des poussées. Quoi qu’il en soit, « le gold standard serait d’arrêter les corticoïdes à 6 mois, même si on sait que le sevrage n’est pas facile à obtenir » a-t-il reconnu. « Pour cela, il faut savoir optimiser le traitement de fond, savoir reconnaître les symptômes de sevrage cortisonique et savoir les différencier des poussées ». Cet objectif est encore plus primordial chez les patients qui ont déjà des profils de risque cardiométabolique élevés. À défaut, lorsque l’arrêt est impossible à atteindre, une posologie inférieure à 5mg/j doit être un objectif premier.

Aussi, la gestion de cette famille de médicaments devrait être plus précise, fine et attentive. « Lors des poussées, les médecins doivent toujours augmenter les posologies avec précaution parce qu’il est difficile de les diminuer ensuite. Les patients, eux, devraient apprendre à gérer les doses qu’ils utilisent et ne pas tomber dans l’automédication. Il faut leur apprendre à baisser la posologie dès que les symptômes régressent. » a-t-il conclu. Pour contourner les difficultés d’automédication et de sevrage, les voies intramusculaire et intraarticulaire (une injection unique) semblent intéressantes. Elles sont toutes les deux aussi efficaces que la voie per os sur l’activité de la maladie avec des posologies relativement faibles (1mg/j équivalent prednisone sur l’ensemble des articulations touchées). À condition cependant de s’assurer au préalable de l’absence d’une cause infectieuse sous-jacente qui pourraient expliquer les pseudopoussées.