SFR 2021 – Où est passée la maladie de Paget ?

Pourquoi un tel déclin ?

Sur le plan épidémiologique, 2 ou 3% de la population des plus de 55 ans étaient touchés dans les années 1980, mais on observe depuis un net recul de ces chiffres, ici comme dans d’autres régions d’Europe de l’Ouest, à l’image de l’Angleterre. Parallèlement, il existe aussi un recul de l’âge et de la sévérité de la maladie au diagnostic. En revanche, il faut rappeler que la maladie reste exceptionnelle dans les pays d’Asie et d’Afrique, même si des études récentes semblent suggérer que l’absence de démarche diagnostique pourrait favoriser une sous-estimation de sa prévalence réelle.

L’origine de la maladie étant encore mal comprise, les raisons de sa diminution drastique restent incertaines. Cependant, il semble probable que cela repose sur son origine multifactorielle, plusieurs arguments soutenant en effet l’hypothèse d’une étiologie reposant sur une interaction gène-environnement: ainsi, on estime que 15 à 30% des patients présentent une histoire familiale de la maladie. Plusieurs mutations lui sont associées, dont la plus importante est la mutation causale de SQSTM1 et qui est transmise selon un mode autosomique dominant. Parmi les facteurs environnementaux favorisants, sont souvent évoqués des éléments comme le chauffage au bois, la pollution à l’arsenic, le contact avec des animaux domestiques et du bétail ou la consommation de produits de la ferme. Éléments auxquels la population est de moins en moins exposée, pouvant favoriser la cinétique des chiffres d’incidence et de prévalence observée. Enfin, il est à noter que des résidus de nucléocapside de paramyxovirus (famille de la rougeole, VRS, maladie de Carré du chien) ont pu être retrouvés dans les ostéoclastes anormaux : le potentiel rôle viral comme la protection apportée par les virus sont encore à l’étude.

Des modalités diagnostiques et thérapeutiques simples

Les conséquences de cette baisse épidémiologique pourraient-elles conduire à un déclin diagnostique ? Plusieurs paramètres peuvent le laisser supposer : diminution de l’enseignement dédié lors de la formation initiale, des habitudes de recours à des examens radiographiques qui favorisaient un diagnostic fortuit (urographie intraveineuse, radiographie de l’abdomen, transit œso-gastro-duodénal…) et diminution du dosage des phosphatases alcalines. Aussi, est-il nécessaire de rappeler que le diagnostic peut être évoqué en cas de déformation osseuse (crâne, fémur, tibia… le plus souvent), ou devant une radiographie fortuite évocatrice (hypertrophie, condensation irrégulière, aspect fibrillaire, perte de différenciation corticomédullaire…). Le diagnostic repose sur deux examens clés : le dosage des marqueurs du remodelage osseux (P1NP, avec 77 à 100 % de sensibilité) et une scintigraphie osseuse (99% de sensibilité).

L’approche treat to target (objectif de normalisation des phosphatases alcalines) n’a pas d’intérêt [Tam, JBMR 2017] et a été écartée par les recommandations 2019 [Ralston JBMR 2017]. Le traitement doit être proposé en cas de douleurs : il reste simple et repose sur les bisphosphonates. L’acide zolédronique est préconisé car une seule administration permet souvent de soulager les patients durant plusieurs années, ce qui peut soulager à vie les patients pour lesquels le diagnostic est de plus en plus tardif. Une nouvelle administration n’est envisagée qu’en cas de reprise des douleurs. Outre les bisphosphonates, seule la chirurgie peut encore être envisagée dans certains contextes cliniques (fistule ou shunt artérioveineux secondaires à l’hypervascularisation de l’os).