SFR 2021- Comment faire évoluer la prise en charge de l’ostéoporose ?

L’intelligence artificielle au service du repérage

Aussi, afin de permettre à toutes les personnes éligibles à un traitement d’y accéder et d’être traitées par le traitement approprié, plusieurs évolutions sont attendues. La première concerne l’intégration de l’Intelligence artificielle (IA) à la réalisation d’une imagerie (scanner, radiographie), quelque en soit le motif, parmi la population à risque (sujets de plus de 60 ans par exemple) : le calcul automatisé de la DMO constitue un repérage qui, après validation par un spécialiste, permet d’orienter le patient vers une Filière fracture, modèle d’organisation transversale interne qui existe dans certains pays et qui commencent à se structurer dans certains établissements français. Les données de la littérature montrent une capacité de cette procédure à ‘rattraper’ des sujets non traités. l’intégration de l’IA à l’analyse de plus de 150.000 scanners réalisés aux urgences de 40 établissements de l’AP-HP chez des sujets de plus de 60 ans montre qu’un quart d’entre eux avaient une fracture vertébrale [Roux C 2021].

La résistance osseuse plutôt que la DMO ?

Parce que l’évènement fracturaire reste rare, des critères intermédiaires aideraient à mieux évaluer le bénéfice du traitement. Si la DMO reste le principal facteur de risque de fracture, des questions restent non tranchées : l’utilisation d’une valeur seuil de T-score supérieure à 2,5 DS repose essentiellement sur des données anciennes ayant montré qu’il n’y avait pas de bénéfice à poursuivre des bisphosphonates au-delà de 2 ans, mais différents éléments restent à arrêter formellement, notamment depuis que des classes d’anti-ostéoporotiques plus récentes sont disponibles : quel site de mesure, faut-il choisir des seuils ou des variations, faut-il les adapter à l’âge ou au sexe, l’associer ou le remplacer par d’autres paramètres biomécaniques…? Parmi les études les plus récentes sur le sujet, une étude prospective islandaise [Fleps 2022] a montré que la résistance osseuse mesurée à la hanche chez des patients de plus de 65 ans permettait d’obtenir une supériorité sur la prédiction d’une fracture de hanche par rapport à la mesure habituelle de la DMO surfacique.

Place du romosozumab

Sur le plan thérapeutique, les mesures hygiéno-diététiques ne doivent pas être omises : une récente étude australienne randomisée [Iuliano S, 2021] a comparé deux types d’apports alimentaires (usuels ou enrichis en lait, yaourts, fromages) chez des résidents de maison de retraite, conduisant à comparer des sujets des apports quotidiens moyens de 700 mg de calcium et 58g de protéines, ou 1.150 mg et 70g de protéines respectivement. Ce régime conduisait à une diminution de 27% de tous les types de fractures, 44% des risques de fracture de hanche et 11% du risque de chute, soulignant l’importance des apports protéinocalciques alimentaires, dont l’efficacité repose probablement sur d’autres composants alimentaires, comparativement aux supplémentations médicamenteuses.

Parmi les progrès thérapeutiques récents, le romosozumab (Ac anti-sclérostine) est le plus récent : il a montré son efficacité versus placebo, alendronate et tériparatide dans les études pivots. Une étude récente [Cosman F 2021] a décrit que la probabilité d’atteindre la cible thérapeutique (T-score >2,5) sous traitement initial par l’anticorps monoclonal est d’autant plus importante que l’atteinte initiale était sévère, et de façon supérieure à un traitement par alendronate. Cependant, étant donné le risque cardiovasculaire observé à 1 an versus alendronate, cette molécule est uniquement autorisée chez les femmes de moins de 75 ans ayant une ostéoporose sévère avec un antécédent de fracture et sans antécédent de coronaropathie.

Selon le spécialiste, l’information et la sensibilisation des médecins et des patients devront être renforcées notamment à l’occasion de la mise en place d’un parcours de soins dédié, comme annoncé dans le cadre du plan gouvernemental Ma santé 2022. La mise en parallèle des risques liés à l’ostéoporose et celui des effets indésirables liés au traitement est essentielle pour mieux évaluer le bénéfice effectif du traitement. Quant aux notions de cible thérapeutique, de vacance thérapeutique (à ne considérer que pour les bisphosphonates), de séquences thérapeutiques ou de risque rebond lié à l’arrêt du dénosumab, elles doivent continuer à être accompagnées par les futures recommandations.