SFP : Infection invasive à streptocoque du groupe A : reconnaître et traiter le plus tôt possible !

  • Dr Dominique-Jean Bouilliez

  • JIM Actualités des congrès
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Le streptocoque du groupe A (SGA) est responsable de nombreuses infections, le plus souvent superficielles et bénignes, mais parfois sévères de type immunitaire (rhumatisme articulaire aigu, glomérulonéphrite aiguë) ou invasives. Ces dernières sont dues à la présence de SGA dans un liquide normalement stérile : sang, LCR, liquide articulaire, pleural, péritonéal. Mais c'est le choc toxique qui est le plus préoccupant, associant la présence d'un SGA dans un site normalement stérile, à une hypotension systolique (
La reconnaissance et le traitement précoce de l'infection invasive sont primordiales pour le pronostic ; Soulignons que le diagnostic n'est parfois réalisé que grâce à la culture du liquide de ponction car le germe ne donne pas de symptômes cliniques caractéristiques. Il est cependant des circonstances qui doivent l'évoquer plus que d'autres. Ainsi, en France, la part du pneumocoque dans les épanchements pleuraux de l'enfant a chuté de 79,1 % à 36,5 % grâce au vaccin pneumococcique conjugué. Le SGA est aujourd'hui devenu majoritaire dans ces circonstances et 45,5 % des cultures pleurales sont positives pour ce germe. Il existe aussi une légère différence dans la présentation des empyèmes pleuraux à SGA qui sont plus souvent associés à un rash, des signes de défaillance respiratoire ou circulatoire et une baisse des globules blancs.
Il faut par ailleurs pouvoir évoquer le diagnostic d'un choc toxique devant de signes de sepsis associés à une infection des tissus mous ou à un rash, une conjonctivite, une cytolyse hépatique ou des troubles de la coagulation.

Le traitement du choc toxique doit être agressif et le plus rapide possible. Il passe par une expansion volémique, un support respiratoire et parfois inotrope, un drainage des infections des plaies chirurgicales, des abcès et des épanchements et une antibiothérapie de première intention.
Cette antibiothérapie présomptive vise à couvrir le SGA et le staphylocoque doré pour les infections des plaies, des tissus mous, des articulations et le choc toxique. Pour les empyèmes pleuraux et les infections du SNC, elle doit couvrir le SGA et le pneumocoque. Pratiquement, on donne de fortes doses d'amoxicilline-acide clavulanique (150mg/kg) et des céphalosporines de 3ème génération (200mg/kg). On ajoute de la vancomycine en cas de suspicion de Staphylococcus aureus résistant à la méticilline (SARM. Lorsque le SGA est confirmé, la prescription peut se réduire à l'amoxicilline seule à la dose de 150mg/kg mais, quand un choc toxique est suspecté, la clindamycine à 340mg/kg doit être rajoutée.
Les immunoglobulines intraveineuses (2g/kg ou 1g/kg/j pendant 2 jours) pourraient avoir un effet neutralisant des toxines en cas de choc toxique, mais leur efficacité n'est pas prouvée.
On dispose, par ailleurs, de peu de données formelles en faveur d'une antibioprophylaxie des contacts proches. Elle est cependant recommandée en France pour les sujets contacts à risque (>65 ans, varicelle évolutive et lésions cutanées étendues, toxicomanie IV, pathologie chronique, corticothérapie) et passe par une céphalosporine de 2ème ou 3ème génération en priorité, voire de l'azithromycine, de la clindamycine, ou de la pénicilline V + rifampicine.
« Au total, a conclu Philippe Minodier (Marseille), il faut dépister les signes précurseurs du choc afin de prescrire un traitement agressif, symptomatique, antibiotique et parfois chirurgical. »