SFE 2021- Diabète de type 1 : des fenêtres à risque de complications périnatales

Si des progrès ont permis d'améliorer l'équilibre glycémique pendant la grossesse des femmes diabétiques de type 1, les complications restent plus fréquentes dans cette population que chez celles non diabétiques : le risque de macrosomie, prématurité, malformation congénitale est multiplié par 5 et celui de mortalité périnatale par 3,5. La cinétique de l’HbA1c est bien décrite durant la grossesse (baisse avec atteinte d’un nadir au 2^e trimestre, suivie d’une réascension). Cependant, il n’existe aucun consensus sur les objectifs à atteindre chez la femme diabétique de type 1 lors de la grossesse. Aussi, une équipe du CHU de Lille a voulu explorer les liens entre la cinétique de l’hémoglobine glyquée et les complications, en ré-exploitant les dossiers de 726 grossesses DT1 (710 femmes, âge moyen 30 ans, HbA1c moyenne préconceptionnelle 7,2%, ancienneté du diabète 14 ans) suivies entre 1997 et 2019. Elle a constitué un critère composite d’évaluation, reposant sur l’existence d’au moins une complication : prématurité, prééclampsie, macrosomie (Large for Gestational Age), microsomie (Small for Gestational Age) ou césarienne.

Un taux de complication corrélé au taux d’HbA1c

À la naissance, 1 femme sur 10 présentait une HTA gravidique, 1 sur 12 une pré-éclampsie, et la moitié avaient eu une césarienne. Chez les enfants, 56% étaient macrosomiques et 4,5% microsomiques, avec 76,1% d’entre eux nés à terme. L’excès de morbidité avait ainsi concerné 81,8% des femmes, selon le critère composite. Il existe une corrélation linéaire entre le taux d’HbA1c et le critère composite, que ce soit au cours du 1^er trimestre (OR 1,04 [1,02 -1,06] pour chaque augmentation de 0,1%, p <0,001) ou au cours du 3^éme trimestre (OR 1,07 [1,04 -1,10], p <0,001). En revanche, les chercheurs n’ont pas pu identifier de valeur seuil qui permettrait de repérer les femmes les plus à risque dès le début de la grossesse.

Un contrôle tardif expose à un sur-risque

Les chercheurs ont classifié les femmes en 4 sous-groupes, selon l’évolution de leur diabète :

• celles qui avaient conservé une HbA1c<6,5% au 1^er trimestre et < à 6% au 3^e trimestre (groupe I, contrôlé),

• celles qui contrôlaient tardivement leur glycémie grâce à la prise en charge spécifique (groupe II, T1 >6,5% puis T3<6%),

• celles qui avaient une perte tardive du contrôle glycémique (groupe III, T1 <6,5% puis T3>6%),

• et celles qui avaient un déséquilibre glycémique persistant (groupe IV, T1 >6,5% puis T3>6%).

Par rapport aux femmes du groupe I, il existait bien un risque supérieur pour les femmes du groupe IV d’avoir au moins une complication (critère composite d’évaluation). La comparaison entre le groupe I (contrôle) et le groupe III (déséquilibre tardif) ne mettait pas en évidence  de différence ; en revanche, la comparaison du groupe I au groupe II (équilibre tardif) montrait la conservation d’un sur-risque de morbidité, principalement de type macrosomique. Le rôle de l’IMC préconceptionnel et de la prise de poids durant la grossesse dans ces observations sont en cours d’analyse.