SFD-2023 - Diabète : la rémission par le régime et l’activité physique est-elle possible ?

À retenir

• L’étude DiRECT et d’autres par la suite, ayant testé l’effet d’une restriction calorique intensive ont montré un bénéfice sur la rémission du DT2 chez des patients en début de maladie : surpoids sans situation d’obésité sévère, diagnostic DT2 récent, sans passage à l’insuline.
• Plus de 50% des sujets sont amenés en rémission à 1 an avec un arrêt des médicaments (HbA1c au-dessous d’un certain seuil, variable selon les études). 
• Ces résultats correspondent à ce qui est retrouvé dans les essais d’intervention en chirurgie bariatrique, dont on sait qu’ils donnent de meilleurs résultats en cas de diabète récent et sans usage de l’insuline.

Early ACTID, intervention diététique intensive chez les patients DT2

Un premier essai contrôlé randomisé réalisé dans le Sud-Ouest de l’Angleterre, chez des patients diabétiques de type 2 diagnostiqués récemment et en phase précoce de la maladie, avait comparé des soins usuels (conseils hygiéno-diététiques) vs une intervention diététique intensive non supervisée (perte de 5% à 10% du poids initial, 1 rendez-vous trimestriel avec un(e) diététicien(ne) et 1 rendez-vous mensuel avec une infirmière) ou une intervention diététique intensive + activité physique (30 min de marche rapide/j, 5j/semaine). 

Un bénéfice était observé sur l’HbA1c à 6 mois de -0,28% et de -0,33% dans les groupes « diététique intensive » et « diététique intensive + activité physique » respectivement (environ 2.590 patients dans chaque bras). Et ce bénéfice perdurait à 12 mois. La perte de poids était peu importante (2,2 à 2,4 kg à 6 et 12 mois vs 0,1 kg dans le groupe soins usuels) et l’activité physique n’apportait pas de bénéfice additionnel sur l’HbA1C ni sur la pression artérielle (1).

Les résultats marquants de l’étude DiRECT

L’étude a inclus des patients diabétiques de 20 à 65 ans en début de maladie. Elle s’est appuyée sur le réseau de médecine de ville (médecins généralistes, infirmiers de pratiques avancées) très développé au Royaume Uni pour proposer une intervention diététique très intensive qui reposait sur un régime restrictif durant 3 mois (substituts de repas à 825 à 853 kcal/j + fibres + 2L de boisson/j) en arrêtant les antidiabétiques et les anti-hypertenseurs. Les aliments étaient ensuite progressivement réintroduits sur une période de 2 mois, puis un soutien était apporté pour maintenir la perte de poids sur 24 mois. Les résultats étaient au rendez-vous : 24% des sujets ont perdu plus de 15 kg, et 46% ont obtenu une rémission de leur diabète à 1 an, les résultats sur l’HbA1c étant proportionnels à la perte de poids. Et 36% d’entre eux étaient encore en rémission à 2 ans (2,3).

Sur cette même population, la morphologie du pancréas à l’inclusion observée à l’IRM à 5 mois, 12 mois et 24 mois, montre que l’atrophie et l’irrégularité morphologique pancréatique se normalisent peu à peu rejoignant celle de sujets non diabétiques (4).

DIADEM-I, transposition des résultats à d’autres populations

Des résultats similaires à ceux de l’étude DiRECT ont pu être observés sur une population originaire d’Afrique du Nord ou du Moyen Orient par l’étude DIADEM-I, avec une intervention diététique intensive de même nature. La proportion de sujets atteignant au moins 10% de perte de poids corporel (34% des participants vs9% dans le groupe contrôle) et de ceux en rémission du diabète (61% vs 12%) est tout aussi impressionnante. Il n’y avait pas d’effets indésirables majeurs, seulement des nausées, des vertiges, et de la constipation, des effets attendus dans ces régimes très basse calorie (5).

Par ailleurs, l’étude STANDby ayant recrutédes sujets diabétiques de type 2 originaires d’Asie du sud à partir d’un réseau de généralistes en Écosse et proposant une intervention de type DiRECT a retrouvé des résultats similaires, avec au moins 40% de patients atteignant la rémission et une diminution de la graisse intra-hépatique (6).

En conclusion

L’ensemble de ces études montrent que la rémission du diabète obtenue (baisse de l’HbA1c) est directement proportionnelle à la perte de poids. Les interventions de type DiRECT ayant fait leurs preuves, elles commencent à être mises en place en population dans des centres de santé anglais à partir du réseau de médecins généralistes. Il sera intéressant de voir si les résultats obtenus peuvent se maintenir au long cours. De plus, le coût de mise en œuvre de ces interventions a été estimé à 975 euros/an/personne, comprenant les substituts de repas sur les 3 premiers mois, les consultations de diététique et la phase d’accompagnement d’activité physique et de consultation infirmière, soit 100 euros/mois. La mise en œuvre au sein du système de soins français nécessiterait une révision des conditions de remboursement des différents acteurs.