SFD 2023 - Comment s’investir dans les Communautés Professionnelles Territoriales de Santé ?

Créées en 2016 et appuyées par le plan Ma Santé 2022, ces communautés visent à faire adhérer un maximum d’acteurs du territoire (libéraux, hospitaliers, structures médicosociales...), pour mieux fluidifier les parcours et répondre aux besoins, mais la démarche n’est obligatoire pour aucun professionnel. « Leur place s’inscrit logiquement dans l’évolution de notre système de santé vers un modèle plus intégré, un mouvement qui est à l’œuvre depuis le début des années 2000, a reconnu Patrick Bouillot, endocrinologue (CPTS Nevers Sud-Nivernais). Cette dynamique cherche non plus à accompagner les patients dits ‘complexes et coûteux’ mais à ouvrir les initiatives pour une population ‘dans son ensemble’ ce qui constitue un meilleur moyen de prévention d’évolution des patients lambda vers ces profils compliqués. Le système en silo est donc abandonné pour une approche systémique de la santé depuis la prévention jusqu’aux soins».

Les CPTS trouvent leur place aux côtés des ESS (équipes de soins spécialisées) et des GHT (groupements hospitaliers de territoire) ; tous visent à fournir des soins intégrés à des populations particulières, par exemple celles souffrant d’une même maladie. Les CPTS ont pour vocation d’atteindre une meilleure santé de la population concernée, mais en optimisant à la fois l’offre et l’emploi des ressources budgétaires, ils participent à l’amélioration des conditions de travail des soignants qui, en dégageant du temps médical, peuvent mieux préserver leur vie personnelle.

Initiation et attendus

La CPTS intervenant à échelle territoriale a une responsabilité populationnelle partagée. Les moyens qui lui sont alloués lui permettent de poursuivre ou de bâtir des initiatives et de coordonner l’ensemble. Emmanuelle Lecornet-Sokol, endocrinologue et présidente de la Fédération nationale des associations régionales d'endocrinologie et métabolismes (Fenarediam) a rappelé quelles sont ses missions obligatoires et celles facultatives : « Les obligations de la CPTS concernent l’amélioration de l’accès aux soins - au médecin traitant, à la télémédecine, aux soins non programmés, aider au virage ambulatoire, éviter les ruptures de soins, sécuriser le maintien ou le retour à domicile, adapter la prise en charge médicale au développement des maladies chroniques - mais aussi le développement d’actions territoriales de prévention, l’amélioration des parcours pluriprofessionnels autour du patient - notamment à domicile ou autour des situations complexes - et la gestion des crises sanitaires graves. » Parallèlement, ses deux missions complémentaires – facultatives, mais porteuses de financements supplémentaires - correspondent aux démarches mises au service de la qualité et de la pertinence des prises en charge, et celles permettant de renforcer l’attractivité du territoire auprès des jeunes professionnels.

Pratiquement, une CPTS se constitue autour de professionnels volontaires. Cette démarche est menée grâce à l’accompagnement de sociétés de conseil dédiées à faciliter son organisation, et elle est accompagnée par l’ARS et la CPAM qui proposent des interlocuteurs dédiés. Une fois constituée, la CPTS est portée par une structure associative. À mesure que le groupe des professionnels et structures y adhérant s’élargit, de premiers outils peuvent être mis en place : un annuaire des ressources du territoire est précieux pour connaître l’éventail de l’offre paramédicale et médicosociale sur le territoire. Il permet par exemple de recenser les professionnels qui se déplacent à domicile, qui proposent des outils de télésurveillance, les professionnels de 2e recours, les spécialistes de l’ETP… Un annuaire des dispositifs de prévention ou de formation peut aussi être constitué. « Adhérer à une CPTS n’oblige pas à participer à toutes les actions qu’elle propose,. Chacun choisit son degré d’implication. Mais cette structure offre une meilleure coordination », insiste le Dr Lecornet-Sokol. Ce qui représente autant d’éléments améliorant l’attractivité d’un territoire.

Démarche autour du diabète

En diabétologie, les professionnels de santé d’une CPTS impliqués dans la prise en charge de cette maladie élaborent un protocole de soins pluriprofessionnel qui décrit les modalités de prise en charge coordonnée et optimisée et la façon dont tous se coordonnent autour du patient. Ces parcours vont participer à la structuration de l’offre ambulatoire de soins du territoire. Et à l’échelle individuelle, ils aident les patients à avoir une meilleure visibilité de l’organisation des soins et un meilleur accès aux soins : adressage, dialogue interprofessionnel, accès aux paramédicaux, délais avant consultation réduits…

La Fenarediam a établi trois trames de protocoles : patient diabétique de type 2 ayant des difficultés pour atteindre l’objectif glycémique, à haut risque cardiovasculaire, ou en situation d’obésité. Concrètement, ils proposent les critères d’évaluation de l’équilibre glycémique pour le médecin traitant, ceux permettant le repérage des patients n’atteignant pas l’objectif, la façon d’impliquer le patient dans la décision, l’offre d’ETP, la réévaluation régulière de la prise en charge du patient… et définissent le rôle de chaque professionnel dans la prise en charge et la façon de collaborer entre eux.

Ces protocoles sont consultables sur le site de la Fenarediam. Les CPTS peuvent les utiliser comme socle pour développer une offre qui soit adaptée aux spécificités de leur territoire. Ce travail a été conduit dans le cadre du programme StarEndoc, un projet d’innovation organisationnel qu’elle a soutenu et qui réunit plus de 300 endocrino-diabétologues libéraux. Ils ont mis en place des groupes de travail pour établir ces documents et continuent à proposer d’autres préconisations : parmi leurs projets, l’idée d’une expérimentation article 51 permettant l’organisation de temps d’échanges et d’information pour les patients diabétiques de type 2 au cours de leur parcours, que ce soit pour annoncer le diagnostic, une complication ou pour les accompagner lors d’un nouveau traitement. La Fenarediam propose d’autres trames visant l’amélioration de la coordination, comme une fiche d’adressage ou un journal de bord pour les diabètes déséquilibrés.

« Tous ces outils ne peuvent être mis en place simultanément, reconnaît Patrick Bouilot, mais la motivation des premiers professionnels favorise progressivement l’engagement des autres et permet de déployer progressivement une nouvelle organisation pluriprofessionnelle ».